Критерии исключения

Из выборки исключались пациенты:

· Страдающие тяжелой соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов.

· Обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическим психическим расстройством (F00-F09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталостью (F70-F79).

· Страдающие нарушениями телесных функций, соответствующими критериям конверсионного невроза [20]: сопряженность манифестации и экзацербации с психогенными (ситуационными) воздействиями; патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций; значительные отличия проекции и описательных характеристик телесных сенсаций от типичных проявлений соматической патологии; полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем в структуру невроза у одного пациента; отчетливая истероформная окраска поведения.

В соответствии с целями исследования процедура отбора пациентов предусматривала два этапа диагностической оценки: 1) экспертная квалификация СГВ, СДК и/или СРК в результате клинических разборов совместно с профессорами ММА им. И.М. Сеченова С.И. Овчаренко (Кафедра внутренних болезней № 1), А.Л. Сыркиным (Клиника кардиологии), С.И. Рапопорта (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии); 2) экспертная оценка психической патологии в рамках клинических разборов с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППО ММА им. И.М. Сеченова академика РАМН А.Б. Смулевича.

Поскольку исследование выполнено на материале пациентов с выраженными функциональными расстройствами сердца, дыхания и желудочно-кишечного тракта, именно эти органные системы подвергались наиболее тщательной объективной оценке с применением современных диагностических подходов. Для верификации соматической патологии использовалось следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:

· Сердечно-сосудистая система: эхокардиография проводилась в Межклиническом отделении ультразвуковой диагностики [зав. - канд. мед. наук Т.Я. Стручкова] ММА им. И.М.Сеченова) на аппарате “Ultramark-500” (“ATL”, США) с применением стандартного протокола [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993]); суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось на аппаратно-программном комплексе “Икар” [Медиком, Россия]; велоэргометрия выполнялась в Межклиническом отделении функциональной диагностики в соответствии со стандартной методикой [Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, 1986]) на аппарате “Cycle ergometer 308” [“Siemens-Elema”, Швеция].

· Бронхолегочная система: исследование функции внешнего дыхания проводилось на пневмотахометре “ЭТОН - 22” (РФ); бодиплетизмография проводилась на бодиплетизмографе VMAX 6200 “Sensor Medics” (США); капнография и проба с произвольной гипервентиляцией осуществлялась самостоятельно на капнографе фирмы “DATEX” (Финляндия). Указанные исследования выполнялись в условиях межклинического отделения функциональной диагностики (зав.отделением - канд.мед.наук Э.А. Богданова) ЦКК ММА им. И.М. Сеченова врачами К.В Поворенской и канд. мед. наук Н.А Лакшиной, мед. сестрой Т.А. Касаткиной. Определение КЩР крови проводились на аппарате “Compact-3” фирмы “AVL” (США) лаборантом Кудрявцевой Г.Н. - сотрудником Межклинической лаборатории экспресс диагностики (зав. лабораторией – врач высшей категории Э.Г. Поликарпова).

· Пищеварительная система: Ультразвуковое исследование органов ЖКТ и внутренних органов(щитовидной железы, органов малого таза). Исследование проводилось врачами отделения УЗ - диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова профессором З.А. Лемешко, к.м.н. Т.Л. Лямиой, к.м.н. Л.И. Цветковой, С.В. Насоновой. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). ЭГДС была проведена всем больным старшим научным сотрудником, к.м.н. М.И. Расуловым. Исследование проводилось фиброэзофагогастродуоденоэндоскопом фирмы “Olympus” тип Д2 - Япония. Колоноскопия. Колоноскопия была проведена всем больным врачом - эндоскопистом клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова А.И. Румянцевым. Исследование проводилось колоноскопом “Olympus” - Япония (тип KS - 4). Морфологическая оценка биоптатов слизистой прямой кишки проводилась на кафедре патанатомии ММА им. И.М.Сеченова доцентом кафедры О.А. Склянской. Анализ бактериального состава содержимого кишечника проводился на основании лабораторных данных, полученных при исследовании кала. В сомнительных случаях (15% пациентов) с подозрением на дивертикулярную болезнь, протекающую со стойкими абдоминалгиями на фоне запоров, в качестве вспомогательного метода инструментального исследования использовалась ирригоскопия (во всех наблюдениях данные ирригоскопии позволили подтвердить диагноз СРК, отвергнув дивертикулярную болезнь).

Оценка эффективности фармакотерапии органных неврозов предусматривала проведение обобщающего анализа результатов предыдущих исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно со специалистами в соответствующих областях медицины за период с 1997 г. по 2000 г. [Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Комаров Ф.И. с соавт., 2000; Иванов С.В. с соавт., 2001и др.]. В рамках последних пациентам с каждым из 3-х изученных органных неврозов назначались 6- недельные курсы лечения: монотерапия психотропными средствами (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики); лечение соматотропными средствами (средства базисной терапии СГВ, СДК и СРК, нормализующие функции дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем); комбинированное применение психотропных и соматотропных средств. Среди психотропных препаратов наряду с т.н. традиционными средствами психофармакотерапии изучался ряд антидепрессантов и нейролептиков нового поколения – тианептин, циталопрам, пароксетин, оланзапин, рисперидон). Для объективизации оценки и проведения статистического анализа использовались следующие измерительные инструменты: Шкала оценки соматоформных расстройств, Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, Шкала оценки тревоги Шихана, Шкала оценки депрессии Бека (более подробно методика исследования изложена в главе “Терапия больных с органными неврозами”).

В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами (например, функциональными расстройствами и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий c2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).

Выборку исследования составили 324 пациента (97 больных с СГВ, 112 – с СДК и 115 с СРК) (таблица 1). Соотношение пациентов мужского и женского пола в изученной выборке не обнаруживает достоверных различий в сравнении с данными эпидемиологического исследования (36,7% и 29,1% мужчин соответственно). При этом средний возраст больных изученной выборки оказался несколько моложе, чем в выборке эпидемиологического исследования: 46,2 ± 2,4 против 49,2+2,1 лет соответственно. Однако указанные различия не достигали степени статистически достоверных и оставались на уровне статистической тенденции (р = 0,178).

Распределение показателей уровня образования и профессиональной занятости также обнаруживают лишь незначительные расхождения по отдельным параметрам, недостаточные для утверждения о наличии достоверных различий между рассматриваемыми группами пациентов (таблицы 1 и 2).

Среди представленных параметров достоверные различия (р<0,05) установлены только при сравнении долей не работающих пациентов (выше в изученной выборке на 2,0%). На уровне статистической тенденции различаются процентные показатели научных работников (разница 1,2%, р=0,635).

В результате анализа долей инвалидов достоверных различий между изученной и эпидемиологической выборкой больных органными неврозами не установлено. Доли инвалидов II группы как по соматическому (3,5%), так и психическому (2,8%) заболеванию в изученной выборке лишь несколько выше соответствующих значений, полученных в эпидемиологическом исследовании (3,2% и 2,4%). Указанные различия не достигают степени стастически достоверных.

Таблица 1. Уровень образования у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Образование	Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324)		Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Высшее	156	48,1	126	50,8
Неполное высшее	29	9,0	19	7,7
Среднее специальное	54	16,7	42	16,9
Среднее	45	13,9	31	12,5
Неполное среднее	36	11,1	26	10,5
Начальное	4	1,2	2	0,8

Таблица 2. Показатели профессионального статуса у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Род трудовой деятельности	Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324)		Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Научные работники	22	6,8	14	5,6
Учащиеся	21	6,5	16	6,5
Военнослужащие	0	0,0	1	0,4
Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.)	30	9,3	23	9,3
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.)	112	34,6	86	34,7
Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.)	47	14,5	36	14,5
Работники сферы обслуживания	22	6,8	20	8,1
Квалифицированный физический труд	29	9,0	25	10,1
Неквалифицированный физический труд	13	4,0	9	3,6
Сельскохозяйственные рабочие	0	0,0	0	0,0
Свободных профессий	2	0,6	3	1,2
Не работают	26	8,0	15	6,0

Сравнительно более выраженные различия установлены в показателях распределения коморбидной органным неврозам психической патологии (таблица 3).

Таблица 3. Коморбидная психическая патология у пациентов с органными неврозами в эпидемиологической и изученной выборке.

Психические расстройства	Изученная выборка пациентов с органными неврозами (n=324)		Эпидемиологическая выборка пациентов с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Астения (неврастения)	24	7,4	266	12,2
Паническое расстройство	35	10,8	139	6,4
Агорафобия	26	8,0	142	6,5
Социальная фобия	12	3,7	28	1,3
Изолированные фобии	15	4,6	113	5,2
Ипохондрические фобии	26	8,0	143	6,6
Генерализованное тревожное расстройство	8	2,5	55	2,5
Обсессивно-компульсивное расстройство	0	0,0	6	0,3
Нервная анорексия	0	0,0	98	4,5
Нервная булимия	0	0,0	63	2,9
Депрессивный эпизод (легкий/умеренный)	43	13,3	170	7,8
Маниакальный эпизод (легкий/умеренный)	5	1,5	44	2,0
Вялотекущая шизофрения	27	8,3	106	4,9
Шизоидное расстройство личности	27	8,3	180	8,3
Эмоционально-неустойчивое (возбудимые) расстройство личности	21	6,5	150	6,9
Ананкастическое расстройство личности	38	11,7	205	9,4

Достоверные статистические различия установлены по нескольким показателям. В частности, в изученной выборке реже регистрировались астенические расстройства (7,4% против 12,2% в эпидемиологической выборке) и не квалифицировано ни одного случая обсессивно-компульсивного расстройства, нервной анорексии и булимии, доли которых по данным эпидемиологической оценки составили 0,3%, 4,5% и 2,9% соответственно. С другой стороны, на уровне статистической тенденции чаще квалифицировалось паническое расстройство (10,8% против 6,4% в эпидемиологической выборке), агорафобия (8,0% против 6,5%), ипохондрические фобии (8,0% против 6,6%), а доля депрессивных расстройств (13,3) статистически достоверно (р < 0,05) превышала аналогичный показатель эпидемиологического исследования (7,8%). Можно предполагать, что в специализированных клиниках накапливаются пациенты с наиболее длительными формами органных неврозов, характеризующиеся несколько иным спектром коморбидных психических расстройств. Однако, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.

В рамках настоящего клинического исследования изучалась связь манифестации органных неврозов с соматической патологией. В результате такой оценки установлено, что в изученной выборке формирование органных неврозов при соучастии соматической патологии происходило у большинства пациентов: 220 из 324, 67,9%. Распределение соматической патологии на момент манифестации органных неврозов, установленной ретроспективным методом оценки, представлено в таблице 6.

Таким образом, полученные показатели в большинстве своем согласуются с результатами эпидемиологической оценки, представленными в предыдущей главе. Установлен лишь незначительное число показателей, характеризующихся достоверными различиями, которые, по-видимому, отражают некоторое расхождение в характеристиках пациентов учреждений общего профиля и специализированных клиник, в которых был отобран материал для клинической оценки органных неврозов. В целом представленные различия представляется возможным рассматривать вне рамок клинически и статистически значимых, а материал исследования оценивать как репрезентативный в сопоставлении с общими характеристиками пациентов общемедицинской практики, страдающих органными неврозами.

Таблица 6. Формирование органных неврозов и соматическая патология (данные анамнеза).

Связь с соматической патологией	Число пациентов изученной выборки (n=324)
	Абс.	%
Без соучастия соматической патологии	157	48,5
На фоне соматической патологии	166	51,2
бронхо-легочной системы (атопическая БА, риниты, синуситы, бронхиты, дискинезии бронхиального дерева, пролапс трахеи т.д.)	102	31,5
сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, WPW синдром, пролапс митрального клапана и т.д.)	77	23,8
пищеварительной системы (эрозивный гастродуоденит, хронические холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диафрагмальная грыжа, дискинезия желчного пузыря)	101	31,2
других органов/систем	42	13,0