Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов

В ряде публикаций (как уже отмечалось в главе “Обзор литературы”) СФР в рамках органных неврозов отождествляются с "конверсионным неврозом" [Freud S., 1971], близким к понятиям соматизированной истерии и “синдрому Брике” [Briquet P., 1859]. Такой подход, впервые сформулированный еще в начале прошлого века H. Eppinger, L. Hess [1910], актуализируется в ряде исследований до настоящего времени [Marie-Gardin М., Collet W., 1985; Mersky H., 1983; Семке В.Я., 1988]. Клиническое сопоставления свидетельствуют о том, что конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений у одного пациента различных органных систем (например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройства моторики кишечника с диспноэ и т.д.). В рамках концепции конверсии дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат реализации защитного механизма – "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу.

Предложенная F. Alexander [1951] концепция вегетативного невроза, напротив, фокусируется на хронических функциональных (и органических) расстройствах с ограниченной топической проекцией в рамках одного органа (системы). Для определения ограниченных и малоизменчивых по локализации СФР в дальнейшем в рамках исследований функциональных расстройств вводится понятие “органный невроз” и проводится их целенаправленное изучение с учетом особенностей отдельно взятой органной системы [Stekel W., 1927; Smith D., 1962; Freyberger H., 1978 и др.]. При этом, в отличие от конверсионного невроза, анализ патогенетических механизмов “вегетативного невроза” не ограничивается психологическими факторами, а предусматривает возможность сложного взаимодействия стрессовых воздействий, психической и субклинической соматической патологии [Смулевич А.Б. с соавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. 1992; Gwee K. С соавт., 1996; Whitehead W.E., Palsson O.S., 1998].

Рассматриваемая клиническая гетерогенность СФР находит свое отражение и в ряде типологических схем, предусматривающих дихотомическое деление соматовегетативных нарушений в зависимости от полиморфизма и стойкости топической проекции. К ним, в частности, относится предпринятое в работах Cloninger C. с соавт. [1984] деление пациентов с СФР на больных с разнообразными расстройствами с одной стороны и однообразными и стойкими функциональными нарушениями при ограниченном количестве соматических жалоб – с другой. Lipowski Z. [1988] считает целесообразным выделять “ограниченное соматизированное расстройство” из общей группы соматизированных расстройств. Сходным образом Лебедева М.О. [1992] в результате детального анализа клинических характеристик 97 пациентов с СФР в рамках пограничной психической патологии отмечает целый ряд различий, касающихся преморбида, клинической динамики и эффективности различных методов фармакотерапии в подгруппах больных с изоморфными и полиморфными телесными сенсациями.

В соответствии с результатами проведенного эпидемиологического исследования (представленными в главе “Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети”), суммарная доля пациентов с соматоформными расстройствами – (20,1%) включает 2 примерно равные составляющие: больные, квалифицированные в рамках органных неврозов (11,4%; 248 пациентов) и пациенты, страдающие соматизированными истерическими расстройствами (8,8%; 191 пациент). При этом, как уже отмечалось, установлены различные пропорции распределения органных неврозов и соматизированных истерических расстройств в многопрофильном стационаре и городской поликлинике: для органных неврозов это соотношение составило 4% в ГКБ №1 против 38,7% в поликлинике № 171, для соматизированных истерических расстройств – соответсвенно 7,8% против 12,3%.

Дальнейший анализ полученных эпидемиологических данных обнаруживает достоверные различия между указанными подгруппами по большинству оцениваемых социально-демографических и клинических параметров.

В частности, выявляются разные пропорции пациентов мужского и женского пола. Если среди больных с органными неврозами соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:2 (29,1% против 70,9% соответственно), то среди больных с соматизированными истерическими расстройствами обнаруживается намного более выраженное смещение пропорции в сторону женского пола, доля которых превосходит долю мужчин почти в 4 раза (19,2% против 80,8%). Значения среднего возраста на момент обследования в рассматриваемых группах пациентов остаются сопоставимыми: 49,2+2,1 для больных с органными неврозами и 48,9+2,4 лет для пациентов с соматизированными истерическими расстройствами.

Показатели уровня образования в свою очередь свидетельствуют об отличии пациентов с органными неврозами от больных с соматизированными истерическими состояниями (таблица 1). Доля больных органными неврозами с высшим образованием достоверно превосходит аналогичный показатель в группе соматизированных истерических расстройств (50,8% против 41,9%; p<0,05). В то же время среди пациентов с соматизированными истерическими расстройствами больше пациентов с неполным (14,7% против 10,5% соответственно; p<0,05) и законченным средним (18,3% против 12,9% соответственно; p<0,05) образованием, чем в группе больных с органными неврозами.

Отдельные достоверные отличия выявляются в показателях профессиональной занятости (таблица 2). Пациентов с органными неврозами отличают более высокие доли лиц, занятых в сфере науки (5,6% против 1,6% в группе больных с соматизированными истерическими расстройствами; p<0,05). В то же время доля пациентов, занятых физическим трудом, оказывается больше (различия на уровне статистической тенденции, р=0,873) в группе соматизированных истерических расстройств, чем в группе органных неврозов (17,2% против 13,7% соответственно). В отношении остальных показателей профессиональной занятости достоверных различий не установлено.

Таблица 1. Распределение показателей уровня образования у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

Образование	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)		Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Высшее	80	41,9	126	50,8
Неполное высшее	15	7,9	19	7,7
Среднее специальное	32	16,8	43	17,3
Среднее	35	18,3	32	12,9
Неполное среднее	28	14,7	26	10,5
Начальное	1	0,4	2	0,8
Всего	191	100	248	100

Интересно также отметить различия в показателях трудоспособности. С одной стороны, пациенты с органными неврозами значительно реже имеют группу инвалидности по соматическому заболеванию, чем больные соматизированными истерическими расстройствами: 3,2% против 9,1% соответственно (р<0,01). С другой, доля больных с инвалидностью по психическому заболеванию в группе органных неврозов достоверно превосходит аналогичный показатель для соматизированных истерических расстройств: (2,4% против 0%, p < 0,01).

Показатели семейного статуса также обнаруживают различия: доля проживающих в браке среди больных органными неврозами достоверно меньше, чем в группе соматизированных истерических расстройств: (44,2% против 64,7%; p < 0,05).

Таблица 2. Распределение показателей профессиональной занятости у пациентов с органными неврозами и с соматизированными истерическими расстройствами.

Род трудовой деятельности	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)		Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Научные работники	3	1,6	14	5,6
Учащиеся	10	5,2	16	6,5
Военнослужащие	0	0	1	0,4
Руководящие работники (директора, высший менеджмент и т.д.)	16	8,4	23	9,3
Специалисты (инженеры, врачи, учителя и т.п.)	57	29,8	86	34,7
Служащие (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.)	24	12,6	36	14,5
Работники сферы обслуживания	19	9,9	20	8,1
Квалифицированный физический труд	27	14,1	25	10,1
Неквалифицированный физический труд	6	3,1	9	3,6
Сельскохозяйственные рабочие	0	0	0	0,0
Свободных профессий	4	2,1	3	1,2
Не работают	25	13,2	15	6,0
Всего	191	100	248,0	100

В результате анализа клинических характеристик, отражающих структуру коморбидности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с психической патологией и соматической патологией, установлен ряд различий между сравниваемыми выборками.

Распределение диагнозов психических расстройств свидетельствует о сопряженности органных неврозов и соматизированных истерических расстройств с пограничной психической патологией. При этом, как можно видеть из таблицы 3, обнаруживается связь органных неврозов со значительно более тяжелыми психическими нарушениями с тенденцией к длительному, хроническому течению. Так, в группе органных неврозов достоверно больше пациентов с паническим расстройством (44,2% против 64,7%; p < 0,05), агорафобией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), депрессивными состояниями (44,2% против 64,7%; p < 0,05), вялотекущей шизофренией (44,2% против 64,7%; p < 0,05), тогда как у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами доминируют кратковременные (в среднем менее 3-х месяцев), психогенно или соматогенно обусловленные невротические реакции, протекающие с конверсионной симптоматикой и ипохондрическими фобиями.

Таблица 3. Психическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами.

Психические расстройства	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)		Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Астения (неврастения)	23	12,0	30	12,2
Паническое расстройство	8	4,2	16	6,4
Агорафобия	5	2,6	16	6,5
Социальная фобия	9	4,7	3	1,3
Изолированные фобии	3	1,6	13	5,2
Ипохондрические фобии	66	34,6	16	6,6
Генерализованное тревожное расстройство	12	6,3	6	2,5
Обсессивно-компульсивное расстройство	0	0,0	1	0,3
Нервная анорексия	1	0,5	11	4,5
Нервная булимия	2	1,0	7	2,9
Депрессивный эпизод (легкий/умеренный)	0	0,0	19	7,8
Маниакальный эпизод (легкий/умеренный)	1	0,5	5	2,0
Вялотекущая шизофрения	1	0,5	12	4,9

Анализ патохарактерологических особенностей пациентов рассматриваемых групп также позволяет установить различия в распределении диагнозов личностных расстройств. Так, в целом в группе органных неврозов достоверно больше пациентов, у которых квалифицировались личностные расстройства (в соответствии с критериями МКБ-10): 72% против 26% при соматизированных истерических расстройствах. Наряду с этим, учитывая ограничения во времени на обследование пациента при масштабном эпидемиологическом исследовании и связанные с этим затруднения в окончательной квалификации конституциональных аномалий, сопоставление долей различных вариантов личностной патологии на данном этапе не представляется возможным.

Таблица 4. Соматическая патология у больных с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами (основные диагнозы).

Соматическая патология по органам/системам	Пациенты с соматизированными истерическими расстройствами (n=191)		Пациенты с органными неврозами (n=248)
	Абс.	%	Абс.	%
Сердечно-сосудистая система	15	7,9	75	30,2
Бронхо-легочная система	12	6,3	35	14,1
Пищеварительная система	11	5,8	47	19,0
Эндокринная система	17	8,9	16	6,5
Нарушения обмена веществ	8	4,2	7	2,8
Мочеполовая система	10	5,2	16	6,5
Система кроветворения	5	2,6	3	1,2
Соединительные ткани	10	5,2	6	2,4
Костно-мышечная система	11	5,8	7	2,8
Глаз и придатки	6	3,1	2	0,8
ЛОР-органы	9	4,7	2	'); // -->