Терапия больных с органными неврозами

Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и средств психофармакотерапии.

Среди наиболее перспективных методик психотерапевтического воздействия при СФР выделяется когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). В частности, Warwick H.M. с соавт. [1996], отмечая возможность эффективного применения КБК, считают, что успех данной методики определяется воздействием на главный (по мнению авторов) механизм формирования СФР – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательном вниманием к телесным функциям и избегающим поведением. Для подтверждения своей позиции авторы приводят 2 клинических наблюдения (пациенты с выраженной ипохондрической фиксацией на функциональных симптомах и признаками связанной с ней социальной дезадаптации). В числе результатов применеия КБТ указывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. Сходные данные приводятся в работе Warwick и Marks [1988], выполненной на материале 17-ти пациентов с СФР, сопряженными с нозофобиями. В других исследованиях отмечается эффективность КБТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [Philips H.C., 1987; Hegel M.T. с соавт., 1989; Han J.N. с соавт., 1996; Barsby M.J., 1997]. Также используеются методики групповой терапии [Brautigam W. с соавт., 1999; Kaplan, Sadock, 2000; Watson W.H., McDaniel S.H., 2000].

Однако в этих работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что (наряду с крайней ограниченностью данных) значительно затрудняет окончательную офнку эффективности указанных подходов.

Оценка данных по психотерапии представляется наибо­лее затруднительной из-за ограниченного числа публикаций, а также отсутствие станртизованных методов оценки результатов лечения. При этом мож­но предположить, что высокие доли психических расстройств, требующих, по со­временным представлениям, психофармакотерапии (тревожно-фобические, аффек­тивные, эндогенно-процессуальные), а также соматических нарушений, опреде­ляющих показания к лекарственной коррекции функций внутренних органов, сви­детельствуют в пользу фармакологического подхода к лечению органных неврозов.

В пользу такого предположения свидетельствуют результаты сравнительного анализа эффективности психофармако- и психотерапии. Были сформированы 4 рандомизированных выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакотерапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармако-психотерапия; г) плацебо-контроль. Средства и режим терапевтического воздействия рационально отбирались и корректировались в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства трех основных групп: транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. Психотерапия проводилась индивидуально в рамках когнитивной и поведенческой модели с поэтапной десенсибилизацией. Суммарная эффективность каждого метода терапии в изученной выборке оценивалась через 6 недель лечения (непосредственный эффект), а затем через 3 года катамнестического наблюдения (отдаленный эффект). Психотерапевтическое воздействие оказалось наиболее эффективным при СФР в рамках соматизированной истерии (до 80% из 95 пациентов), тогда как в подгруппе из 113 пациентов с органными неврозами (45 с СГВ, 57 с СДК и 11 с СРК) в рамках тревожно-фобических расстройств этот показатель не превышал 34% после окончания 6-неделъного курса лечения, а на момент 3-х летней катмнестической оценки снижался до 7%.

Несмотря на большое число сторонников лекарственного лечения пациентов с моноорганными (моносистемными) функциональными расстройствами, проблема терапии органных неврозов ос­тается малоразработанной (в литературе представлены лишь единичные публика­ции результатов лечения хронических СФР с неизменной топической проекцией в рамках одного органа или системы).

Спектр соматотропных средств, испльзуемых по данным литературы для коррекции функциональных расстройств дыхательной системы, достаточно широк и включает антигистаминные, бета-адреноблокаторы, вита-мины, микроэлементы. При этом предпочтение отдается преимущественно блокаторам бета-адренергических рецепторов, которые некоторые авторы относят их к базисным средствам [Hoes M.J. с соавт., 1987; Smoller J.W. с соавт., 1996]. В частности в работе Van De Ven L.L. с соавт. [1995] показана значительная редукция тяжести и частоты симптомов СГВ на фоне терапии бета-адреноблокатором бисопрололом (5 мг однократно в сутки в течение 3 недель) 60-ти амбулаторных пациентов общемедицинской сети с функциональными расстройствами дыхания.

Несмотря на ряд публикаций, в которых представлены данные об улучшении со-стояния у 70% больных с СГВ при 6-недельном лечении препаратами, содержащими 1,0 фосфора и 0,2 магния, в целом роль препаратов кальция, магния, фосфора в тера-пии симптомов СГВ окончательно не определена [Hoes, 1987; Smoller J.W. с со-авт., 1996].

В ряду наиболее эффективных средств психофармакотерапии СГВ указываются бензодиазепиновые анксиолитики, которые не только способствуют редукции сопряженных с СГВ тревожных расстройств, но и снижают возбудимость дыхательного центра [Dunner D.L. с соавт., 1986; Charney D.S., Woods S.W., 1989].

Терапевтическое действие антидепрессантов при СГВ связывается преимущественно с их антипаническими и анксиолитическими свойствами. Также указывается, что некоторые из тимолептиков, особенно ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) способствуют улучшению легочной вентиляция и насыщению крови кислородом [Brownell L.G.. с соавт., 1982; Smith P. L. с соавт., 1983; Rubin A.-H. с соавт., 1986; Clark R. С соавт., 1994].

Рекомендации применения СИОЗС для терапии СГВ основаны пре-имущественно на результатах экспериментальных исследований связи серотонина с функциональными расстройствами дыхания [Rampin O.O. с соавт., 1993; DiPasquale E. с соавт., 1992; Lindsay A., Feldman J., 1993]. Клинические под-тверждения этого предположения пока ограничены. В частности, можно отметить результаты исследования 9 пациентов со стойкими симптомами СГВ, у которых отмечалась значительная редукция функциональных рас-стройств дыхания на фоне терапии сертралином [Smoller J.W. с соавт., 1996].

Фармакотерапевтические подходы к терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы определяются, прежде всего, позициями соматоцентрически ориентированных авторов в отношении этиологии симптомов СДК инфекционной, токсической, теория физического истощения и др. [Маколкин В.И. с соавт., 1995]

В ряду средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии СДК ведущее положение (как и при СГВ) занимают бета-адреноблокаторы. По мнению Маколкина В.И. с соавт. [1995] терапевтическое действие бета-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, метапролол) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией сердечной деятельности при физических нагрузках. Отмечая целесообразность применения блокаторов альфа-адренорецепторов (пирроксан), авторы, тем не менее, предполагают ограниченное использование этих препаратов (в связи с малой эффективностью) преимущественно случаями СДК, при которых противопоказаны бета-адреноблокаторы.

Применение средств психофармакотерапии, как правило, основано на высокой яастоте сопряженности симптомов СДК с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Как и в случаях СГВ, предпочтение отдается бензодиазепиновым транквилизаторам. При этом наряду с собственно противотревожным действием подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина – антиаритмических, гипотензивных, аналгезирующих, вегетостабилизирующих [Райский В.А., 1988 ].

Несмотря на доказанную эффективность при СДК, возможности применения трициклических антидепрессантов у пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с кардиотоксическими эффектами этих препаратов (замедление проводимости, проаритмогенное действие, ортостатическая гипотензия и др.). Поэтому большинство исследователей, указывая на достаточно эффективную редукцию функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы при высоких покзателях безопасности, отдает предпочтение современным селективным антидепрессантам [Смулевич А.Б., 1997; Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992; Дробижев М.Ю., 1997, 1998; Botte L. с соавт., 1992; Dechant K.L., Clissold S.P., 1991; Doogan D.P., 1991; Lasnier С. с соавт. 1991; Moller H.J. с соавт., 1991; Rahman M.K. с соавт., 1991; Warrington S.J., 1991; Evans D.L. с соавт., 1999].

Переходя к обсуждению терапевтических подохов к лечению синдрома раздраженного кишечника следует отметить, что большинством авторов СРК рассматривается как вариант соматической патологии и оценивается как нарушение моторной функции кишечника и процессов всасывания в просвете толстой кишки, связанное с избыточной микробной контаминации либо дисбактериоза [Thompson W.G., 1993; Camilleri M., Choi M.G., 1997]. Предпочтение отдается комбинированной фармакотерапии с применением следующих классов медикаментозных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин, бисептол и др.) и противогрибковых препаратов (леворин, нистатин) с целью подавления патогенной и условнопатогенной флоры; бактериальных препаратов (бактисубтил, бифидобактерин и лактобактерин) для нормализации кишечной микрофлоры; спазмолитики миотропного действия (спазмомен, но-шпа, метеоспазмин) для коррекции моторной функции и купирования алгического синдрома; ферментные препараты (мезим, панцитрат) для нормализации процессов всасывания [Harvey R. с соавт., 1982; Spiller R., 1994; Klein K., 1988].

Один из традиционных методов коррекции нарушений функций ЖКТ – диетотерапия, эффективность которой отстативают многие авторы [Weser E. с соавт. 1965; Nadna R. с соавт., 1989]. Однако ряд исследователей оспаривает целесообразной такого подхода к лечению СРК [Cann P.A. с соавт., 1984; Areffman S. с соавт., 1985; Kruis W. с соавт., 1986; Lucey M. с соавт, 1986; Talley N. с соавт., 1999].

Данные по эффективности психофармакотерапии у больных с СРК накоплено сравнительно мало [Gruber A..J. с соавт., 1996]. Имеются единичные сообщения об эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков (диазепама, альпразолама) в отношении симптомов СРК у пациентов тревожными расстройствами [Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С., 2000; Noyes R. с соавт., 1990; Tollefson G.D. с соавт., 1991].

Ряд авторов указывает на эффективность применения трициклических антидепрессантов, преимущественно – амитриптилина, обеспечивающих одновременную редукцию симптомов гипотимии и функциональных расстройств кишечника примерно у 80% больных с СРК, страдающих депрессией [Diamond S., 1964; Hislop, 1971; Liss с соавт., 1973; Clouse R.E. с соавт., 1994; Rajagopalan M. с соавт., 1998; Pearson R.L., 2000]. При этом подчеркивается возможность успешного применения ТЦА в рамках монотерапии, преимущественно у пациентов с диареей и стойкими (более 10 лет) абдоминалгиями [Cartrell с соавт., 1982; Greenbaum D.S. с соавт., 1986]. Среди наиболее распространенных гипотез [Sullivan А. с соавт., 1978; Lloyd G.G., 1986], нашедших подтверждение в экспериментальных исследованиях [Gorard D.A. с соавт., 1995] – норадренергическая: в результате антихолинергического действия ТЦА корректируют патологически усиленную сократительную функцию толстой кишки и, в конечном итоге, купируют нарушения моторики в форме частых болезненных позывов на дефекацию и явлений диареи.

В отдельных публикациях представлены результаты применения при СРК антидепрессантов второго и последующих поколений, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флувоксамин (феварин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – миансерин (леривон) [Tanum L., Malt U.F., 1996; Emmanuel N. с соавт., 1997]. Некоторые авторы высказывают предположение о дифференцированных показаниях к применению ТЦА и СИОЗС при СРК в зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки, отдавая предпочтение ТЦА при гипермоторных, а СИОЗС – при гипомоторных вариантах СРК [Gorard D.A. с соавт., 1994]. Однако такое предположение пока не получило объективного подтверждения, т.к., по данным анализа доступной литературы, сравнительных исследований ТЦА и СИОЗС при лечении пациентов с СРК пока не проводилось.

В рамках проведенного клинико-эпидемиологического исследования органных неврозов в общемедицинской практике оценивалась потребность больных СГВ, СДК и СРК в психофармакотерапии. Анализ потребности предусматривал определение частоты назначения основных классов психотропных средств (транквилизаторов, гипнотиков, антидепрессантов и нейролептиков). Для анализа использовались данные регистрационных карт, в которых квалифицированные психиатры, проводившие обследование пациентов ГКБ №1 и поликлиники №171 регистрировали препараты, которые они считали нужным назначить каждому больному в соответствии с установленным при обследовании диагнозом психического расстройства (на основании стандартных показаний к применению лекарственных средств). В сумме у 150 больных с СГВ, СДК и СРК потребность в транквилизаторах составляет 52%, снотворных (гипнотиках) – 64%, антидепрессантах – 20%, нейролептиках – 12%.

Дифференцированная оценка потребности в психофармакотерапии при СГВ, СДК и СРК обнаруживает следующие закономерности (таблица 1). Синдром гипервентиляции, характеризующийся наименьшей тяжестью коморбидной психической патологии (ограничивается транзиторными тревожно-ипохондрическими реакциями с функциональными расстройствами дыхания) требует назначения преимущественно транквилизаторов (56% против 9% для антидепрессантов и 4% для нейролептиков). В свою очередь при СДК, несмотря на то, что потребность в транквилизаторах остается наибольшей (51%), нарастает необходимость назначения антидепрессантов (33%), а доля нейролептиков остается минимальной (10%), что, по-видимому, связано с увеличением пропорции хронических тревожно-фобических состояний, а также аффективной патологии при СДК (в сравнении с СГВ). При СРК наблюдается дальнейшее снижение потребности в транквилизаторах (46% против 56% при СГВ, р<0.05, и 51% при СДК, р=0,654), но значительно возрастает необходимость применения нейролептиков – 24% против 9% при СГВ (р<0.05) и 10% при СДК (р<0.05). Потребность в антидепрессантах остается сравнительно высокой и оценивается в 31%.

Таблица 1. Потребность в назначении основных классов психотропных средств при органных неврозах по данным эпидемиологического обследования (

N=150).

Психотропные средства (классы)	СГВ ( n =45)		СДК ( n =102)		СРК ( n =65)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Транквилизаторы	25	56	53	51	29	46
Снотворные	2	4	5	5	2	4
Антидепрессанты	9	19	34	33	19	31
Нейролептики	4	9	10	10	15	24

Для оптимизации психофармакотерапии больных с органными неврозами в рамках настоящей работы был предпринят обобщающий анализ результатов ряда исследований по оценке эффективности и безопасности психотропных и соматотропных средств при СГВ, СДК и СРК, выполненных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича НЦПЗ РАМН при участии специалистов в области пульмонологии, кардиологии и гастроэнтерологии за период с 1998 г. по 2000 г. Целью проведенного анализа была сравнительная оценка эффективности средств психофармакотерапии, соматотропной (базисной) фармакотерапии и комбинированного применения этих методов лечения. Следует подчеркнуть, что в настоящей работе оценивалась эффективность указанных методов в целом, а не определение спектра клинической активности тех или иных лекарственных препаратов. Соответственно в ходе дальнейшего изложения данных основное внимание будет уделяться сопоставлению разных методов фармакотерапии и определению показаний к применению основных классов психотропных средств (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики). Отдельные препараты будут упоминаться лишь при необходимости подчеркнуть их определенные свойства (благоприятные либо неблагоприятные), имеющие значение для определения тактики ведения больных с функциональными нарушениями бронхо-легочной, сердечно-сосудистой или пищеварительной системы.

Общее количество пациентов, включенных в анализ, составило 295, из них 85 с СГВ, 98 с СДК и 112 с СРК. Использовавшиеся лекарственные средства с указанием суточных доз представлены в таблице 2.

Отобранные для анализа исследования проводились по единой схеме в 2 фазы (по 6 недель каждая): 1 фаза - открытое, сравнительное и контролируемое исследование с параллельными группами; 2 фаза - рациональная терапия с комбинированным назначением психотропных средств и препаратов базисной (соматотропной) терапии (включались пациенты с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта терапии в 1 фазе).

1 фаза: открытое сравнительное исследование эффективности психофармако- и базисной (соматотропной) терапии СГВ, СДК и СРК.

В 1 фазе пациенты распределялись на примерно равные как по количеству, так и по социально-демографическим и клиническим характеристикам, терапевтические группы. В основных группах предусматривалась монотерапия психотропными препаратами (транквилизатор, антидепрессант либо нейролептик), в контрольной группе (формировалась в каждом из исследований) – базисная (соматотропная) терапия СГВ, СДК или СРК. Психотропные средства назначались в соответствии с показаниями в зависимости от определяющего клиническую картину психопатологического симптомокмплекса: транквилизаторы использовались для лечения тревожных расстройств (паническое расстройство с/без агорафобии, генерализованное тревожное расстройство), антидепрессанты – для терапии аффективной и тревожной патологии (депрессивный эпизод, дистимия, паническое расстройство), нейролептики использовались при явлениях сверхценной ипохондрии (в рамках патохарактерологического развития или органо-невротической шизофрении).

Базисная терапия назначалась рационально на основании квалифицированного заключения, данного в ходе клинического разбора с участием соответствующих специалистов – пульмонолога, кардиолога либо гастроэнтеролога. Лекарственные средства, использовавшиеся в схеме базисной терапии СГВ, включали бета-адреноблокаторы, витамины, микроэлементы (у пациентов с высокими значениями минутного объема дыхания, а также метаболическими изменениями, свойственными дыхательному алкалозу), при СДК использовались малые и средние дозы бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (у пациентов со стойкими нарушениями сердечного ритма, желудочковой экстрасистолией, стенокардией нетяжелых функциональных классов), в случаях СРК применялись спазмолитические средства, бактериальные препараты, анальгетики (в зависимости от спектра функциональных нарушений кишечника) (таблица 2).

Учитывая высокую частоту сопутствующей соматической патологии и вероятность неблагоприятных побочных эффектов психотропные средства назначались в минимальных рекомендуемых стартовых дозах. Через 10-14 дней допускалось постепенное повышение дозы до максимальной переносимой в зависимости от выраженности терапевтического и побочных эффектов.

Таблица 2. Дозы психотропных и соматотропных препаратов, использовавшихся при лечении органных неврозов.

Фармакологический класс		Международное (торговое) название препарата	Суточные дозы
Психотропные средства
Антидепрессанты	Тианептин (коаксил) Циталопрам (ципрамил) Пароксетин (паксил) Миансерин (леривон)		25-37,5 мг 20-40 мг 20-40 мг 30-60 мг
Транквилизаторы	Феназепам Алпразолам (ксанакс) Клоназепам (ривотрил)		1-2 мг 1-4 мг 1-4 мг
Антипсихотики
атипичные	Сульпирид (эглонил) Рисперидон (рисполепт) Оланзапин (зипрекса) Хлорпротиксен (труксал)*		50-400 мг 1-2 мг 5-10 мг 15-45 мг
типичные	Галоперидол (галдол)* Трифлуоперазин (стелазин)*		5-10 мг 5-10 мг
Соматотропные средства
Витамины	Тиамин Пиридоксин		25-50 мг 40-320 мг
Микроэлементы	Кальций добезилат Магния цитрат		750-1000 мг 300-400 мг
бета-адреноблокаторы	Атенолол Пропранолол		25-50 мг 40-80 мг
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил		50-100 мг
Прокинетики	Цизаприд		15-30 мг
Спазмолитики	Дицетел Дротаверин		150-300 мг 120-240 мг
Интеросептики	Интетрикс		4 капс.
Бактериальные препараты	Примодофилюс-бифидус		2 капс.

*- препараты, которые использовались только во 2-й фазе исследований

В исследованиях антидепрессантов и нейролептиков для коррекции стойких инсомнических расстройств допускалось дополнительное назначение небольших доз бензодиазепинов: феназепам 0,5-2 мг, альпразолам (ксанакс) 0,25-1 мг, нитразепам (радедорм) 5-10 мг.

Учитывая сложность клинической структуры изученных органных неврозов и отсутствие специальных инструментов объективной оценки тяжести функциональных расстройств за основной критерий оценки эффективности был принят параметр "улучшение состояния" Шкалы общего клинического впечатления CGI [Guy W., 1987] (пункт 3). В качестве дополнительных критериев оценки эффективности использовались редукция исходного суммарного балла Аналоговой шкалы оценки функциональных симптомов и Госпитального опросника по тревоге и депрессии на >50% на момент окончания исследования.

Аналоговая шкала оценки функциональных симптомов, составленная специально для проведения исследований по терапии пациентов с органными неврозами, включает 23 симптома нарушений функций бронхолегочной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем у пациентов с СГВ, СДК и СРК соответственно. Каждый симптом оценивается пациентом по степени тяжести от 0 до 10 (0= симптома нет; 1-3= слабо беспокоит или ограничивает; 4-6= средне беспокоит или ограничивает; 7-9= сильно беспокоит или ограничивает; 10= крайне беспокоит или ограничивает).

Клиническое обследование и оценка состояния больных с применением указанных инструментов проводилась исходно, перед назначением терапии и далее регулярно, один раз в неделю.

С целью оценки переносимости и безопасности во время исследования регистрировались все изменения в соматическом и психическом состоянии пациентов, очевидно или вероятно связанные с проводимой фармакотерапией.

Полностью завершили 6-недельный курс терапии в 1 фазе 264 из 295 пациентов. Преждевременная отмена терапии из-за побочных эффектов психотропных средств потребовалась 26 пациентам (еще 5 выбыло по другим причинам, не связанным с фармакотерапией). Из них 14 больных получали современные антидепрессанты, остальные 12 – атипичные нейролептики. Причины отмены терапии при использовании селективных серотонинергических антидепрессантов (циталопрам, пароксетин, тианептин – 12 из 14 наблюдений) включали головные боли, тошноту, усиление абдоминалгий, диарею (возникновение или усиление в случае СРК), отмена миансерина у 2-х пациентов потребовалась в связи с выраженным седативным эффектом. Основные причины преждевременной отмены атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) – галакторея, дисменорея, прибавка в весе. Отмена нейролептиков из-за экстрапирамидных побочных эффектов регистрировалась только у 2-х пациентов, принимавших рисперидон.

Относительно малое число побочных эффектов не позволяет выполнить дифференцированную оценку переносимости основных классов психотропных средств при различных органных неврозах. Учитывая примерно пропорциональное распределение указанных случаев по группам СГВ, СДК и СРК, а также тот факт, что каких-либо стойких нарушений функционального статуса органов и систем при использовании перечисленных в таблице 2 препаратов не регистрировалось, можно предположить, что современные антидепрессанты и нейролептики являются сравнительно безопасными средствами лечения больных с органными неврозами.

Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения по Шкале общего клинического впечатления свидетельствует о превосходстве всех изученных психотропных средств над базисной терапией СГВ, СДК и СРК (рисунок 1).

Рисунок 1. Доли (в %) пациентов с полным/выраженным эффектом в группах СГВ, СДК и СРК на момент окончания 1-й 6-недельной фазы терапии.

В сумме доля пациентов с полной/умеренной редукцией синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника при психофармакотерапии значительно превышает аналогичные показатели, полученные при использовании базисной соматотропной терапии: 38% против 16% при СГВ (р<0.01), 34% против 12% при СДК (р<0.01) и 19% против 10% при СРК (р<0.05) соответственно.

При этом, как можно видеть из диаграммы на рисунке 1, установленные ранее признаки гетерогенности изученных органных неврозов, реализуются и в результатах лечения. Наиболее выраженный эффект монотерапии психотропными средствами наблюдается при СГВ – 38%, протекающем, несмотря на длительное персистирование симптоматики, с транзиторными обострениями в рамках конституционально обусловленных ипохондрических реакций. Примерно на том же уровне – 34%, остаются результаты терапии СДК (различия с СГВ не выходят за рамки статистической тенденции, р= 0,076), обнаруживающего преимущественно фазное ремиттирующее течение. Наименьшие доли респондеров установлены в группе СРК – лишь 19% (р<0.001 в сравнении с СГВ и СДК). Этот факт получает обоснованное объяснение, если обратиться к установленным особенностям спектра коморбидной психической и соматической патологии у пациентов с функциональными расстройствами кишечника. Так, при СРК (в сравнении с СГВ и СДК) наблюдаются значительно более тяжелые психические заболевания – значительно возрастает удельный вес эндогенной аффективной (циклотимия) и процессуальной (органоневротическая шизофрения) патологии, а также явлений сверхценной ипохондрии. В то же время СРК характеризуется наибольшей частотой сопутствующей хронической соматической патологии, соучаствующей в манифестации и динамике функциональных нарушений кишечника.

Рисунок 2. Доли респондеров, получавших монотерапию транквилизаторами (алпразолам, клоназепам, феназепам), антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин) или нейролептиками (сульпирид, рисперидон, оланзапин), в группах СГВ, СДК и СРК.

С целью уточнения спектра клинической активности основных классов психотропных средств в рамках трех рассматриваемых в настоящем исследовании органных неврозов был предпринят дифференцированный анализ динамики ведущих в клинической картине СГВ, СДК и СРК психопатологических и соматических симптомокомплексов (рисунок 2). В результате выявлены следующие закономерности. При терапии СГВ наиболее выраженный эффект наблюдается при использовании бензодиазепиновых анксиолитиков (алпразолам, клоназепам, феназепам) – 26% из 38% респондеров. Такой результат объясняеся тем, что доминирующие у пациентов с СГВ психические расстройства – кратковременные тревожно-ипохондрические реакции (сопровождающихся обострением функциональных нарушений бронхолегочной системы) – являются наиболее адекватной мишенью для транквилизаторов. В группе СДК, характеризующегося более тяжелыми тревожно-фобическими расстройствами (паническое, генерализованное тревожное), а также нарастанием доли депрессивной патологии, наряду с относительно высоким эффектом транквилизаторов отмечается увеличение доли респондеров на терапию современными антидепрессантами (циталопрам, пароксетин, тианептин, миансерин): общий процент респодеров в группе СДК – 34% складывается приемущественно из долей пациентов с удовлетворительным эффектом применения транквилизаторов (19%) и антидепрессантов (13%). Иные тенденции выявляются в результатах лечения больных с СРК, протекающего, как правило, в сопряженности с циклическими эндогенными депрессиями, а также с явлениями сверхценной ипохондрии (сопровождающимися идиопатическими алгиями), в том числе и при вялотекущей шизофрении. Наиболее эффективными средствами психофармакотерапии в группе СРК становятся антидепрессанты и нейролептики (сульпирид, оланзапин, рисперидон), обеспечивающие значительное улучшение состояния пациентов в 10% и 8% соответственно при общем проценте респодеров 19%.

В то же время, как можно видеть из диаграммы на рисунке 1, эффективность монотерапии психотропными средствами нельзя признать удовлетворительной. Полная одновременная редукция симптомов СРК и психопатологических расстройств выявляется, в лучшем случае, примерно у 1/3 больных (в группах СГВ и СДК). На основании установленных клинических характеристик органных неврозов, изложенных в предыдущих главах, можно предположить, что низкая эффективность методов психофармако- и соматотропной терапии, использующихся в отрыве друг от друга, связана с соучастием в формировании СГВ, СДК и СРК психической и соматической патологии. Соответственно можно ожидать, что комбинированное применение психотропного и соматотропного фармакологического воздействия позволит улучшить результаты лечения больных органными неврозами. Подтверждением выдвинутого предположения служат результаты 2-й фазы исследования лекарственной терапии, представленные ниже.

2 фаза: рациональная комбинированная терапия психотропными и соматотропными (препараты базисной терапии) средствами.

Выборку 2 фазы исследования составили 208 пациентов с умеренным или незначительным/отсутствием эффекта в результате лечения в 1 фазе (включая больных, преждевременно выбывших из 1-й фазы из-за непереносимости психотропных средств): 53 из группы СГВ, 65 – СДК и 91 – СРК. Выбор средств для комбинированной терапии во 2 фазе производился эмпирически: присоединение средств базисной терапии к психотропным средствам и назначение психотропных препаратов больным из группы базисной терапии проводилось в зависимости от особенностей психопатологического и соматического статуса в результате совместной консультации с участием психиатров и соответствущих специалистов (пульмонологов, кардиологов, гастроэнтерологов).

Результаты 6-недельной 2 фазы лечения свидетельствуют о значительном и достоверном повышении эффективности терапевтического воздействия: общие доли больных с полным/выраженным эффектом в группе СГВ составили 46% против 38% при психотропной и 16% при соматотропной терапии в 1-й фазе, в группе СДК – 54% против 34% и 12%, в группе СРК - 71% против 19% и 10% соответственно (таблица 3).

Таблица 3. Соотношение монотерапии психотропными средствами, базисной соматотропной терапии и комбинированной фармакотерапии среди эффективных курсов лечения органных неврозов.

Метод лечения	СГВ	СДК	СРК
Психофармакотерапия	38%	34%	19%
Соматотропная терапия	16%	12%	10%
Комбинированная фармакотерапия	46%	54%	71%

Для уточнения дифференцированных показаний к применению психотропных средств и препаратов базисной терапии, учитывающих как синдромальную структуру функциональных расстройств, так и особенности коморбидной психической и соматической патологии, проводился дополнительный анализ эффективности терапии в соответствии с установленными клиническими характеристиками СГВ, СДК и СРК.

В результате проведенного анализа установлены достоверные различия в эффективности транквилизаторов, антидепрессантов, атипичных нейролептиков и препаратов базисной терапии.

Монотерапия изученными психотропными средствами и изолированной (без психофармакотерапии) базисной терапией наиболее эффективны в случаях СГВ (рисунок 1) – в сумме 54% (против 46% при СДК и 29% при СРК). У большинства (42% из 54%) пациентов полная и параллельная редукция психопатологической симптоматики и функциональных расстройств бронхолегочной системы наблюдалась уже на 10-14 дни терапии транквилизаторами класса высокопотенциальных бензодиазепинов, тогда как достоверная редукция симптомов СГВ в группе базисной терапии регистрировалась не ранее 20 дня лечения. Несмотря на малый объем наблюдений можно предполагать, что выявленные различия между психотропными и соматотропными средствами в скорости реализации эффекта объясняются следующими обстоятельствами. Функциональные расстройства дыхания формируются в ряду симптомов конституционально обусловленных (психосоматическая конституция с явлениями “поведенческой одышки”), преимущественно психогенно обусловленных реакций тревожно-ипохондрических реакций и не обнаруживают сопряженности с актуальной соматической патологией органов дыхания. Соответственно, более выраженное терапевтическое воздействие на психопатологические нарушения сопровождается более быстрой и эффективной редукцией всех составляющих ипохондрического симптомокомплекса, включая и проявления СГВ. С другой стороны, ипохондрические реакции при СГВ, как правило, обратимы и с легкостью редуцируются при любом терапевтическом воздействии (фармако-, психотерапия), оказывающем нормализующее воздействие на функциональное состояние бронхолегочной системы. Последнее, по-видимому, объясняет достаточно высокий эффект даже от применения базисной терапии СГВ (бета-адреноблокаторов, витаминов, микроэлементов), которая в данном случае выступает в качестве симптоматического лечения.

При терапии СДК, обнаруживающего сопряженность преимущественно с тревожно-фобическими расстройствами (47 пациентов из 65 участвоваших во 2 фазе, включая 35 с паническим расстройством и 12 с генерализованным тревожным расстройством) полная/значительная редукция патологических проявлений достигнута при комбинированном применении высокопотенциальных бензодиазепинов и селективных антидепрессантов (28% и 23% от суммарного показателя 54%), причем присоединение средств базисной терапии (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) для повышения эффективности лечения требовалось достоверно чаще, чем при СГВ (19% против 11%, р<0.05).

Терапия СРК, который характеризуется наиболее сложными взаимосвязями между функциональными расстройствами с одной стороны и психопатологической и соматической составляющей – с другой, представляет собой намного более сложную задачу, чем лечение пациентов с СГВ. Соответственно почти половину выборки для 2 фазы фармакологических исследований составили именно больные с СРК (91 из 208 пациентов, получавших лечение во 2 фазе). Следует также подчеркнуть, что размер долей респондеров после назначения комбинированной терапии в группе СРК увеличился в занчительно большей степени – более чем в 3 раза, с 29% (суммарная эффективность психофармако- и базисной терапии в 1 фазе) до 71%, тогда как в группах СГВ и СДК соответствующий прирост общего показателя эффективности составил лишь 2% и 8%).

Учитывая сложность психосоматических соотношений фармакотерапия СРК заслуживает более подробного анализа. Так, у больных с СРК и депрессивными расстройствами (58 наблюдений) наиболее эффективной была терапия серотонинергическими антидепрессантами (пароксетин, тианептин) в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). Такое сочетанное воздействие в большинстве случаев сопровождалось полной редукцией психопатологической симптоматики и проявлений СРК. Причем у 14 пациентов без достаточного эффекта от сочетанной терапии антидепрессантами и прокинетиками значительное улучшение состояния (у 2 - полная редукция) отмечалось после присоединения сульпирида.

У пациентов с СРК и явлениями ипохондрического развития (24 наблюдения) значительное улучшение достигнуто при комбинированном назначении атипичных нейролептиков, в первую очередь – сульпирида, с бактериальными препаратами (полная/значительная редукция проявлений заболевания отмечена в 18 случаях)[16]. Соматотропный эффект достигнут преимущественно за счет купирования функциональных нарушений толстого кишечника в результате коррекции микрофлоры в просвете кишки.

Особо следует выделить 9 пациентов с СРК и ипохондрическим развитием в рамках вялотекущей шизофрении. В этой подгруппе с длительными и резистентными болевыми синдромами (по типу идиопатических алгий), а также явными негативными изменениями наиболее эффективными (6 из 9 пациентов) были атипичные (рисперидон 1-4 мг/сут, оланзапин 5-10 мг/сут) и т.н. “традиционные” нейролептики, обладающие наиболее выраженным эффектом в отношении сверхценных образований и стойких мономорфных алгических нарушений – галоперидол (до 5-10 мг/сут), трифлуоперазин (5-10 мг/сут).

Выраженность вторичного дисбактериоза, часто встречающегося у пациентов с ипохондрическим развитием, определяет показания к сопутствующей терапии бактериальными препаратами, нормализующими микрофлору кишечника.

Следует также отметить, что степень редукции функциональных расстройств толстой кишки в структуре СРК в значительной степени дифференцируется в зависимости от используемых психотропных средств. Так, наиболее комплексное воздействие оказывает атипичный нейролептик сульпирид. Применение данного нейролептика сопровождается достоверной редукцией как депрессивных и тревожных расстройств, так и ряда составляющих синдрома СРК: тяжесть абдоминалгий снижается на 60%, диареи на 68%, метеоризма на 54%. По всем этим показателям сульпирид статистически значимо превосходит антидепрессанты (пароксетин, тианептин, Р<0,05). В сравнении с базисной терапией отмечается достоверно более выраженное воздействие на гипермоторные нарушения - диарея (Р<0,01) и сопоставимый эффект в отношении абдоминалгий. В то же время следует отметить закономерное снижение эффективности сульпирида в отношении депрессивной симптоматики при сопоставлении с серотнинергическими антидепрессантами: 36% редукция депрессии в группе сульпирида против 70% и 72% в группах пароксетина и тианептина соответственно.

Монотерапия антидепрессантами, в значительной степени эффективная в отношении депрессивной и тревожной симптоматики, сопоставима с базисной терапией по степени влияния на функциональные расстройства только по одному показателю – гипомоторным нарушениям (запоры): 20%, 25% и 20% редукция запоров в группах пароксетина, тианептин и базисной терапии соответственно.

В то же время следует отметить недостаточную эффективность психотропных средств в отношении явлений метеоризма (клинические признаки дисбиоза) и спазма толстого кишечника. Эти симптомы достоверно более эффективно редуцируются на фоне соматотропных средств, входящих в комплекс базисной терапии: редукция явлений метеоризма на 20%, 23%, 54% и 89% и спазма толстого кишечника на 9%, 11%, 23% и 79% в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии соответственно (рисунок 3).

В заключение необходимо подчеркнуть, что проблемы терапии органных неврозов связаны, с одной стороны, со стойкостью соматовегетативных расстройств, а с другой - сложностью клинической картины, включающей, наряду функциональными нарушениями внутренних органов, проявления соматической и психической патологии. Соответственно лечение органных неврозов может предусматривать применение наряду с психотропными и соматотропных препаратов, показанных для купирования нарушений функций внутренних органов. У пациентов с синдромом гипервентиляции, с высокими значениями минутного объема дыхания а также метаболическими изменениями свойственными дыхательному алкалозу предпочтительно совместное назначение бета-адреноблокаторов, витаминов, микроэлементов с небольшими дозами транквилизаиторов или антидепрессантов. При явлениях кардионевроза, сопровождающихся стойкими нарушениями сердечного ритма, желудочковой экстрасистолией, стенокардией нетяжелых функциональных классов, показано сочетание психофармакотерапии с малыми и средними дозами бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов. При лечении больных с СРК (учитывая выраженность и высокую частоту патофизиологических и субклинических морфологических аномалий в органах ЖКТ) необходимо присоединение к антидепрессантам, транквилизаторам, атипичным нейролептикам средств базисной терапии, включающей, в зависимости от показаний, спазмолитические средства, бактериальные препараты, анальгетики.

Рисунок 3. Редукция (в %) исходных значений тяжести депрессии, тревоги и соматических показателей СРК в группах пароксетина, тианептина, сульпирида и базисной терапии на момент окончания 1-й 6-недельной фазы терапии.

Организация медицинской помощи пациентам с органными неврозами

Сложность синдромальной структуры органных неврозов, в рамках которой функциональные расстройства внутренних органов интегрируются как с психопатологическими, так и соматическими нарушениями, диктует необходимость разработки новых подходов к оказанию медицинской помощи рассматриваемому контингенту больных. Обоснованность данного вывода определяется, как минимум, тремя основными аспектами рассматриваемой проблемы. Во-первых, диагностический аспект. Адекватная клиническая квалификация органных неврозов невозможна без совместного участия психиатров и интернистов, а также требует подчас новейших методов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов для верификации как психопатологических нарушений, так и соматической патологии, соучаствующих в формировании и динамике органных неврозов. Второй аспект – лечение органных неврозов. Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, в большинстве случаев пациенты нуждаются в комбинированной терапии с применением психотропных и соматотропных средств. При этом, наряду с типичными проблемами терапии хронических заболеваний (длительные курсы лечения, повышенный риск формирования лекарственной резистентности и пр.), к которым относятся и органные неврозы, возникают дополнительные затруднения, связанные с потенциальными лекарственными взаимодействиями, а также повышенной чувствительностью пациентов с функциональными расстройствами к побочным эффектам психотропных средств. Наконец, третий аспект – экономический. Хотя задачи настоящего исследования не предусматривали фармакоэкономической оценки органных неврозов, данные современных исследований свидетельствуют о значительных неблагоприятных экономических последствиях для здравоохранения, связанных с неадекватностью медицинской помощи пациентам с органными неврозами [Carr V.J. с соавт., 1992; Kwentus J. с соавт., 1999]. В частности, по современным расчетам [Kishi Y., Kathol R.G., 1999; Goldberg R.J., Kathol R., 2000] недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными (соматоформными) расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту утилизации ресурсов здравоохранения примерно на 50%, а в случаях коморбидной психической патологии тревожного, аффективного и других регистров этот показатель превышает 75%.

В современной медицине используются несколько моделей оказания медицинской помощи при психосоматической патологии, в том числе – “замещения” (замена врача общей практики на психиатра, осуществляющего прием больных с различными психопатологическими проявлениями), “увеличенного пропуска” (ведущая роль врача общей практики сохраняется, но предусматривается направление на прием к врачу-психиатру как можно большего числа пациентов, используя в качестве основания малейшее подозрение на психическую патологию) и др. [Williams P., Clare A., 1981].

Однако, как свидетельствуют современные отечественные исследования [Козырев В.Н., 1997, 2001], наиболее адекватной представляется модель “интегрированной медицины”, реализованная в ряде учреждений здравоохранения Москвы. В соответствии с основными принципами, заложенными в модели “интегрированной медицины”, врач-психиатр, с одной стороны, осуществляет прием и лечение больных с психическими расстройствами (прием проводится непосредственно в общемедицинском учреждении - поликлиника, медсанчасть - в специально оборудованном кабинете), с другой, выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с различными специалистами, способствуя определению особенностей состояния больных и тактики лечебных мероприятий.

При этом очевидна необходимость дифференцированного подхода к реализации модели “интегрированной медицины” применительно к органным неврозам, которая диктуется установленной клинической гетерогенностью рассматриваемой группы психосоматических расстройств. Условия медицинской помощи, а также доля участия психиатра и интерниста определяются клиническими особенностями каждого из изученных органных неврозов.

В большинстве случаев синдрома гипервенитиляции (редко связанного с актуальной бронхолегочной патологией и протекающего при соучастии личностных расстройств) представляется возможной амбулаторная терапия пациентов интернистом на уровне территориальной поликлиники. Лишь единичные пациенты с СГВ с неудовлетворительным результатом инициальной терапии анксиолитиками могут требовать направления к психиатру или в специализированное пульмонологическое отделение для уточнения диагноза и оптимизации