Место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма

Определяя место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма, следует учесть, что проблема эта рассматривается с различных позиций представивителями разных специальностей — педиатрами, эндокринологами, урологами, хирургами, под наблюдением которых ходятся эти больные.

О показаниях к лечению крипторхизма гормонами мнения в литературе весьма разнообразны. Многие хирурги и урологи ставят показания к операции лишь при неуспехе 2 и 3 курсов лечения хориогонадотропином. Другие, не скрывая своего скепсиса в отношении лечения гормонами, все же отдают должное этому методу в комплексе средств, применяемых при хирургическом лечении крипторхизма, в частности в интервалах между двумя этапами операции. Однако они не являются сторонниками гормональной терапии как самодовлеющего метода в лечении крипторхизма.

Следует строго различать показания к применению того или иного вида гормонотерапии. К лечению гонадотропными гормонами можно приступать лишь при от­четливых показаниях в общем плане лечения.

Хориогонадотропин эффективен при всех случаях гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек, при выраженном гормональном фоне заболевания, при неполном опускании или при псевдоретенции (ложном крипторхизме) в препубертатном возрасте как стимулирующий фактор, при крипторхизме как симп­томе полигландулярной дискорреляции.

Применение гормона при первичном (гипергонадотропном) гипогонадизме до пубертатного периода бес­цельно, ибо в этих случаях никакая гормонотерапия не приведет к нормальному развитию или опусканию гипоплазированных яичек. Не показаны попытки к гормональному лечению, когда отчетливо имеются анатомомеханические препятствия, сопутствующая грыжа.

Вряд ли целесообразно прибегать к лечению гормонами при одностороннем крипторхизме, когда второе яичко хорошо развито и нормально расположено, и, следовательно, аномалия не обусловлена отсутствием гормона, или при паховой одно- или двусторонней надапоневротической эктопии.

Bergstrand и Quist (1960) и многие другие рекомендуют проводить курсы хориогонадотропина не только в порядке премедикации, но и в послеоперационном периоде. Perrone и Signorelli (1963) считают такую методику целесообразной лишь при оперировании в раннем детском возрасте.

При назначении хориогонадотропина следует учитывать возраст больных. Исходя из того обстоятельства, что после 5 лет самостоятельное завершение опускания бывает реже и что сперматогенез начинается со вступлением в период полового созревания, хирурги и урологи считают наиболее благоприятным для гормонотерапии возраст от 6 до 10 лет. Практически гонадотропин в небольших дозах можно в отдельных случаях назначать и в раннем пубертатном периоде (10—13 лет), поскольку не всегда можно исключить некоторую степень гормональной недостаточности передней доли гипофиза, а экзогенный хориогонадотропин, также, по-видимому, стимулирует развитие яичек.

Что касается количества гормона, дозировок при его значении, то большинство авторов считает оптимальным и безопасным назначать на курс в среднем от 6000 до 10000 ME.

Если лечение не дает видимого эффекта, то повторные курсы не улучшают результатов.

В трудных случаях, при неудачном исходе операции, весьма высоком стоянии яичек Fanconi и Grob применяютт более высокие дозы гормона: общая доза достигает 10000—20000 ME, которые разделяют на инъекции по 3000 ME каждые 5 дней или по 5000 ME каждые 10 дней. Такой способ введения препарата менее утомителен для больного и родителей.

Й. Мольнар (1962) сообщил в печати методику гормональной терапии двусторонней высокой ретенции яичек, принятую в Будапештской урологической клинике. Больные в возрасте от 6 до 10 лет получают постепенно возрастающие дозы гонадотропина. Инъекции делают с перерывами, а количество курсов зависит от эффективности лечения. С 10-летнего возраста и до наступления половой зрелости вместе с гонадотропином назначают сначала небольшие (10 мг в неделю), а потом возрастающие (до 50 мг в неделю) дозы тестостерона. Автор подчеркивает необходимость строгого контроля и большой осторожности при проведении курса лечения гормонами; при неудаче он рекомендует прибегнуть к оперативному лечению.

Весьма осторожно следует относиться к назначению тестостерона, особенно в препубертатном периоде. Длительное применение препарата может оказать отрицательное влияние на яички.

B литературе имеются сведения о применении при лечении некоторых форм крипторхизма и других гормонов: кортизона, преднизолона, адренокортикотропного гормона (А. П. Фрумкин, 1963). Zanini и Marconi (1960) рекомендуют вместе с гормонами назначать витамины А и Е. При сочетании крипторхизма с гипотиреоидозом целесообразно давать дополнительно небольшие дозы тиреоидина.

Следует кратко сказать о возможных ошибках при лечении гормонами. Недопустимо длительное применение гормонов, особенно у детей и юношей. При неэффективности лечения обычными дозами гонадотропина в принятые короткие сроки и умеренными дозами, вряд ли можно ожидать успеха от больших доз или длительго курса лечения.

При интенсивной гормонотерапии может наступить преждевременное половое созревание. Большие дозы гонадотропина при односторонней высокой ретенции могут оказать отрицательное действие и на задержанное и нормально расположенное и хорошо развитое яичко.

Гормональная терапия имеет свои показания в комплексном лечении крипторхизма, а как самостоятельный метод показана в тех случаях, когда имеет место явный фон гормональной дискорреляции, при гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм).

Можно с большой долей вероятности предположить, чго эффект гормональной терапии в раннем детском возрасте относится в большинстве случаев к псевдоретенциям (в концепции Gohrbandt) или запоздалому опусканию, часто самостоятельно, завершающемуся к пубертатному периоду.

За последние годы много нового и неожиданного внесено в учение о крипторхизме и клиническую практику. Становится все более очевидным, что реше­ние этой проблемы требует коллективных усилий специалистов различного профиля, включая генетиков, морфологов, иммунологов, эндокринологов, хирургов и др. Практический врач окажется на уровне современных требова­ний, если будет не только четко ориентироваться в принятых схемах диагности­ки и лечения больных с неопущенными яичками, но и быть в курсе современных теоретических исканий в области крипторхизма, включая противоречащие друг другу точки зрения, неясности и затруднения.