Лечебные подходы к функциональному запору

Помимо антраноидных слабительных, к группе стимулирующих слабительных относятся также производные дифенилметана – бисакодил, пикосульфат натрия (гутталакс, регулакс-капли), а также касторовое масло. Это эффективные средства, использование которых бывает вынужденной мерой при рефрактерных запорах, однако сопряжено с частыми побочными действиями, как то: боли в животе, диспептические явления, диарея, а при длительном применении – водно-солевые нарушения со вторичным гиперальдестеронизмом, нарушения усвоения витаминов, изредка псевдомеланоз толстой кишки.[44,81,92]

Смазывающие слабительные средства (любриканты) – вазелиновое масло и дукозат натрия, принимаемые обычно перорально, часто избегаются пациентами из-за неприятного вкуса. Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов, риском аспирации и развития пневмонии у лежачих больных. Использование суппозиториев или клизм с дукозатом натрия и глицерином нередко эффективно при запорах с изолированным нарушением опорожнения прямой кишки.[92,157]

Из слабительных осмотического действия (солевые слабительные и углеводороды) в настоящее время наиболее предпочтительной в настоящее время считается лактулоза (дюфалак, порталак, нормазе). Этот синтетический неабсорбируемый углеводород достигает подвздошной кишки, где начинается процесс его бактериального расщепления, продуктами которого являются короткоцепочечные жирные кислоты. Это приводит к повышению осмотического давления в просвете толстой кишки, снижению рН и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение биомассы сахаролитической кишечной микрофлоры (бифидо- и лактобактерии), также способствующее увеличению объёма содержимого кишечника и, соответственно, усилению перистальтики. К побочным эффектам лактулозы можно отнести газообразование и метеоризм, индивидуально – ощущения вздутия и распирания в животе различной степени, что, однако, иногда ведёт к отмене лечения.[18,92,182]

Полиэтиленгликоль (ПЭГ, макроголь) с молекулярной массой 3350 или 4000 является синтетическим неабсорбируемым веществом с выраженными осмотическими свойствами, практически лишённым побочного и токсического действия.[36,133] Помимо использования в составе электролитно-солевых смесей для предоперационной подготовки или очистки кишечника перед рентгено-эндоскопическими обследованием, ПЭГ был успешно применён и для лечения запоров. Так, впервые в 1991 году было проведено проспективное двойное-слепое, рандомизированное плацебоконтролированное cross-over испытание низкодозированного монопрепарата ПЭГ при хроническом запоре – в обеих группах ПЭГ достоверно превосходил плацебо.[99]

Представляется интересным двойное-слепое мультицентровое испытание форлакса и трансипега (Roche) при лечении ФЗ, проведённое Couturier.[133] Препарат трансипег представляет собой ПЭГ 3350 с добавлением электролитов, когда форлакс – это монопрепарат ПЭГ 4000. Через 4 недели был сделан вывод о достоверном превосходстве форлакса над трансипегом по частоте стула и общей оценке запора, данной пациентами. Эффект форлакса развивался быстрее, он положительно влиял на качество жизни, и его вкус больше нравился пациентам.

DiPalma и др. испытали препарат миралакс (США), состоящий из ПЭГ 3350, в слепом плацебоконтролированном рандомизированном испытании. Было показано, что препарат является безопасным и эффективным средством при 30-дневной терапии хронического запора с дозозависимым действием.[142] Двумя плацебоконтролированными испытаниями была доказана эффективность и безопасность долгосрочного применения ПЭГ 3350 и 4000 при хроническом запоре.[130,143]

Группа немецких учёных cross-over методом применила ПЭГ 4000 и плацебо у больных идиопатическим медленнотранзитным запором. Препарат значительно влиял на субъективные и объективные критерии кишечной функции: по данным визуальной аналоговой шкалы, улучшилось самочувствие, сократилась частота самоназначения пикосульфата натрия, возросла частота стула, сократилось время толстокишечного транзита. Сделан вывод о возможности использования ПЭГ в качестве дополнительного средства у больных запором, рефрактерным к обычной терапии.[195]

Важным аспектом применения низкодозированных препаратов ПЭГ зарубежом является их доступная стоимость, что особенно важно для геронтологической практики и применения в структурах социальной помощи. Подчеркивается в этой связи отсутствие побочных эффектов.[92,96,171]

Отдельной группой лекарственных препаратов, используемых при ФЗ, являются прокинетики. Наиболее изученным представителем этой группы медикаментов является, безусловно, цизаприд (перистил, координакс). Цизаприд - агонист 5-НТ4 (и, возможно, 5-НТ3) серотониновых рецепторов, способствующий выделению ацетилхолина в кишечномышечных нервных ганглиях.[257] Исследования у больных с хроническим запором показали, что препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику и уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации, а пациенты снижают дозы слабительных средств.[98,201,202,224,267] В некоторых работах, однако, были получены скромные результаты лечения цизапридом идиопатического медленнотранзитного запора; а использование доз ниже 20-30 г/сут признано неоправданным.[224,226] Основные терапевтические ожидания связаны с созданием высоко селективных препаратов, действующих на 5-НТ4 рецепторы.[92] Уже существуют новые препараты: прукалоприд (R093877) и МКС-733 – прошедшие до- и клинические испытания. Они показали стимулирующие эффекты на толстокишечный транзит и облегчали симптомы запора.[154] Пока только прукалоприд стал коммерческим препаратом, показанным для лечения хронического запора.[115,116,131] Из побочных эффектов цизаприда необходимо указать возможное взаимодействие с другими лекарствами (напр. азольными дериватами), а также данные о влиянии цисаприда на сердечный ритм. Препарат не рекомендуют применять у пожилых пациентов с сердечными аритмиями и в раннем детском возрасте.[193,212]