Закономерности формирования, клинической динамики и психосоматические соотношения при СГВ, СДК и СРК

Полученные данные о клинической динамике органных неврозов свидетельствуют, что последние характеризуются длительным хроническим течением (средняя продолжительность ОН на момент включению в выборку настоящего исследования составила 3,4+0,9 лет). Подобные затяжные формы неврозов с признаками хронификации и стойкого персистирования нередко определяются как развития [Jaspers K., 1976; Ганнушкин П.Б., 1964; Лакосинa Н.Д., Труновa М.М., 1994; Langen D, 1969; Binder H., 1967 и др.]. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучались в целом ряде исследований. В частности в работе K. Ernst [1965] представлены следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики). В исследованиях последних лет обнаруживаются тенденции к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И.И. Сергеев с соавт. [1998] при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяют следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (длительное существование ТФР с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

В соответствии с результатами проведенного исследования течение органных неврозов реализуется в соответствии с основными вариантами динамики хронических неврозов в целом, представленными в цитируемых выше публикациях. При этом представляется возможным установить предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов. СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому волнообразному течению (64% случаев). При СДК преобладает (75%) фазное (ремиттирующее) течение с чередованием обострений и ремиссий. СРК, также как и СГВ обнаруживает тенденцию к хроническому, но, в отличие от последнего, однородному течению (59%).

Далее особенности манифестации и динамики, а также психосоматических соотношений при СГВ, СДК и СРК будут представлены отдельно для каждого из изученных вариантов органных неврозов.

Синдром гипервентиляции (СГВ, n=97)

Средний возраст появления симптомов гипервентиляции в подгруппе СГВ составляет 17,2+0,9 лет. Первые симптомы СГВ регистрируются, как правило, в подростковом и приобретают синдромальную завершенность в юношеском возрасте – 64 наблюдения (66,0%). В остальных 34,% случаев СГВ манифестировал в возрасте от 18 до 36 лет.

В соответствии с результатами ретроспективной оценки в большинстве наблюдений формирование СГВ происходит вне связи с актуальным бронхо-легочным заболеванием – 88,7% (86 из 97) пациентов. Из них в 17 наблюдениях соматическая патология (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.) развивалась спустя несколько лет течения СГВ. В остальных 11 случаях (11,3%) СГВ манифестирует на фоне атопической бронхиальной астмы или обострения хронического бронхита с астматическим компонентом (8 и 3 наблюдения соответственно).

Преморбидные особенности у большинства пациентов (82,5%) с СГВ представлены акцентуациями стенического круга, выступающими в структуре гипертимного (35,1%), истеро-гипертимного (29,9%) и экспансивно-шизоидного (17,5%) личностного склада. В остальных 17,5% наблюдений конституциональные особенности квалифицированы в рамках психастенических, ананкастических и сенситивно-шизоидных личностных аномалий.

Несмотря на типологические различия личностных свойств, примерно в 2/3 (62%) наблюдений СГВ выявляются признаки так называемой “поведенческой одышки” [Lum L.C., 1976]. Последняя реализуется поведенческими проявлениями - склонность к обеспечению постоянного притока свежего воздуха, нетерпимость к различного рода запахам. Соответственно в душных, накуренных помещениях, либо в присутствии “непереносимых” запахов у пациентов возникает ощущение удушья и другие функциональные расстройства дыхательной системы, характерные для СГВ.

В ряде современных публикаций выдвигается предположение, что реактивная лабильность такого рода формируется не только на уровне патохарактерологических аномалий, но возможно связана с врожденными или приобретенными (в результате перенесенных в раннем возрасте заболеваний) субклиническими патофизиологическими изменениями в бронхолегочной системе, определяющими повышенный уровень возбуждения слизистой воздухопроводящих путей в ответ на действие различных раздражителей [McNally R. 1994; Pine D.S. с соавт., 1994]. Подобная точка зрения находит подтверждение в результатах экспериментальных работ (с провокацией явлений СГВ в результате инъекций лактата натрия, ингаляций углекислого газа) [Suman O.E., Beck K.C., 2001; Wilhelm F.H. с соавт., 2001].

Как уже указывалось выше, в большинстве наблюдений СГВ отмечается волнообразная динамика органного невроза. Начиная с подросткового и раннего юношеского возраста под воздействием психотравмирующих и соматогенных факторов формируется чувство неудовлетворенности вдохом, нехватки воздуха (“пустое дыхание”), сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота. У большинства пациентов с СГВ (87,6%, 85 из 97 наблюдений) конституционально обусловленные функциональные нарушения ограничиваются рамками дыхательной системы. Лишь в 12,4% (12 из 97 наблюдений) случаев нарушения дыхания сопровождаются СФР иной топической проекции (изменения частоты и ритма сердечных сокращений, нарушения моторной функции ЖКТ, парестезии, транзиторные алгии различной локализации). В этих наблюдения на протяжении определенного периода времени (от 2-х до 7 лет) клиническая картина соматизированных реакций, несмотря на доминирование нарушений дыхания, в определенной степени сопоставима с проявлениями соматизированной истерии (см. главу “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”). Однако, по мере дальнейшей динамики отмечается постепенная редукция функциональных расстройств в рамках всех органных систем за исключением бронхолегочной.

Представленные функциональные расстройства у пациентов с СГВ обнаруживают сопряженность не с ипохондрическими опасениями (последние регистрируются только в 13% случаев), а с признаками манипулятивного поведения. Нарушения функции дыхания обычно не расцениваются как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, рассматриваемые пациентами как душные, при невозможности добиться от окружающих их проветривания; неприятные запахи, экспозиция известных аллергенов и т.д.).

Анализ условий экзацербации СГВ выявляет участие как психогенных (субъективно значимые ситуации, например, конфликты в семье или на работе), так и соматогенных (в первую очередь – различного рода респираторные заболевания) провоцирующих факторов. Однако соматогенно провоцированные проявления СГВ в изученной выборке отмечаются примерно в 4 раза реже, чем психогенно обусловленные.

В целом экзацербации СГВ отличаются кратковременностью. Средняя длительность обострений не превышает 4-х недель (от нескольких дней до 1,5 месяцев). После разрешения психотравмирующих ситуаций или редукции респираторного заболевания симптомы СГВ подвергаются обратному развитию. Несмотря на многолетнее персистирование чувства неудовлетворенности функцией дыхания нарастания клинических проявлений СГВ (как тяжести и количества симптомов, так и длительности обострений) не наблюдается. В периоды между экзацербациями сформировавшаяся в подростковом возрасте повышенная чувствительность к условно-патогенным факторам также не претерпевает видимых изменений (снижения порога чувствительности не регистрируется). Проявления СГВ вне отчетливых экзацербаций ограничиваются повышенным вниманием к “качеству” воздуха в помещении или на улице, некоторым запахам и преходящими ощущениями дискомфорта в области груди, “зажатости” грудной клетки, недостаточной полноты вдоха, которые, как правило, без особых усилий преодолеваются пациентами и не приводят к значимым изменениям в образе жизни и работоспособности.

Формирование СГВ на фоне клинически завершенной соматической патологии органов дыхания регистрируется в 11 случаях (11,3%) и обнаруживает несколько иные симптоматические проявления и закономерности динамики органного невроза.

Учитывая условность сопоставления столь различающихся по объемам групп пациентов, тем не менее, следует отметить, что речь идет о значительно более старшей возрастной группе пациентов: средний возраст первого развития симптомов СГВ более 24 лет (против 17 лет в остальных наблюдениях).

Симптомы СГВ формируются в рамках синдромально завершенных панических атак. Причем если, как отмечалось выше, вне клинически выраженной соматической патологии панические атаки при СГВ протекают по типу “алекситимической паники”, то у больных с бронхиальной астмой в структуре панических приступов выявляется витальный страх смерти с чувством собственной беспомощности, сопряженный с нарушениями дыхания. Пациенты высказывают опасения в возможности утраты контроля над ритмом дыхания и сообщают, что испытывают страх “задохнуться”.

Уже в первые недели после начала астматических приступов формируются признаки утрированной рефлексии в отношении любых нарушений функции дыхания. Причем многие пациенты обнаруживают способность дифференцировать проявления собственно СГВ от приступов бронхиальной астмы. Как сообщают пациенты, более “тяжелым” в таких случаях воспринимается именно приступ паники, который сопровождается ощущением растерянности, надвигающейся телесной катастрофы, тогда как при нетяжелых явления бронхиальной обструкции подобного страха не возникает, а пациент имеет опыт купирования приступа астмы соответствующими лекарственными средствами.

Дальнейшая динамика СГВ, манифестирующего на фоне соматической патологии, обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (“ригидная ипохондрия” по Смулевичу А.Б. [1987]). Доминирующей идеей становится устранение любых факторов, с которыми пациент связывает формирование приступов затрудненного дыхания. Выявляется тенденция к формированию “щадящего” образа жизни, “страховке” организма. Опасаясь ухудшения состояния, развития возможных осложнений, пациенты тщательно регистрируют малейшие изменения в ритме и глубине дыхания, даже в стационаре добиваются особого распорядка проветривания палаты, диеты, основанной на исключении широкого круга продуктов, расцениваемых в качестве аллергенов, регулярно выполняют специальные упражнения, призванные “улучшить функционирование легких”. В ряде случаев, ссылаясь на возможность развития аллергических реакций, не входят в незнакомое помещение без предварительного "углубленного" расспроса относительно качества воздуха.

По мере дальнейшей динамики, независимо от сравнительно благоприятного течения обструктивного заболевания[14], отмечается постепенное расширение круга т.н. “неблагоприятных или вредных” факторов, более отчетливыми становятся изменения в поведении. Любые проявления нарушений функции дыхания пациенты возводят в ранг обстоятельств, требующих незамедлительной коррекции образа жизни близких или условий на работе. Отчетливее становится стремление подчинить людей из ближайшего окружения – членов семьи, сослуживцев, в условиях стационара – других больных, находящихся в палате, собственному распорядку. При формальном соблюдении правил приличия, настоятельно высказываются и, как правило, реализуются требования оставлять открытыми окна даже в холодное время, часто и регулярно “проветривать” помещения, ограничивать, подчас вплоть до полного отказа, использование тех или иных парфюмерных изделий, соблюдать особые условия приготовления пищи, способствующие устранению “вредных” запахов, диетические ограничения с удалением потенциальных аллергенов и пр.

В целом показатели клинического и социального прогноза в 97 наблюдениях СГВ оцениваются как благоприятные. Несмотря на длительное многолетнее течение у всех изученных пациентов, признаков снижения трудоспособности или социальной адаптации не выявляется. Из 97 пациентов с СГВ только у 3-х пациентов была оформлена инвалидность по соматическому заболеванию (3,1%). Следует отметить, что даже из 17 лиц пенсионного возраста 9 продолжали трудовую деятельность, остальные 8 активно занимались домашним хозяйством.

В качестве иллюстрации динамики СГВ рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная П., 54 года, мастер швейного цеха.

Анамнез:

Мать с 35-летнего возраста страдала бронхиальной астмой. Умерла в возрасте 69 лет от острой сердечной недостаточности. В прошлом заведовала магазином, затем пенсионерка. По характеру энергичная, напористая, последовательная в достижении поставленной цели. Умела преодолевать трудности. Высоко ценилась начальством за надежность и исполнительность. Всегда лидировала в семье, планировала бюджет, осуществляла крупные траты. Ведением домашнего хозяйства пренебрегала, стремилась переложить повседневные дела на домочадцев. К близким отношениям с дочерью не стремилась, не вникая в суть ее личных проблем, предпочитала давать директивные указания, могла накричать и даже ударить, если дочь выполнила очередное требование.

Отец: водитель, в возрасте 52 лет погиб в автомобильной аварии. Вспыльчивый, импульсивный. Злоупотреблял алкоголем, пил запоями, отмечались эпизоды патологического опьянения, лечился у нарколога.

Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах без патологии. В возрасте 2-3 лет перенесла пневмонию, около 2-х месяцев лечилась в стационаре. В последующем часто болела простудными заболеваниями. Однако в целом росла физически крепкой, до подросткового возраста редко жаловалась плохое самочувствие. Болезни переносила легко, с трудом удерживалась в постели даже при высокой температуре.

В детстве была активным, подвижным ребенком, с трудом могла усидеть на месте, требовала постоянного контроля со стороны взрослых.

Побаивалась властной и авторитарной матери, которая легко могла наказать, не выслушивая объяснений. Всегда старалась выполнять требования матери, чтобы не рассердить. Хотя и чувствовала некоторую отстраненность матери от личных проблем дочери, относилась к ней с уважением. К отцу из-за злоупотребления спиртным привязанности не испытывала.

В компании сверстников была заводилой, предпочитала дружить с мальчиками, слыла сорви-головой. В школе училась средне, без интереса. Хотя обнаруживала достаточно хорошие способности, легко запоминала материал, мешали отвлекаемость и непоседливость. Домашние задания выполняла небрежно, подчас забывала сделать заданное упражнение. На школьных занятиях не могла спокойно слушать объяснения, постоянно разговаривала с соседями по парте, из-за чего учителям неоднократно приходилось одергивать ее, делать замечания. С трудом дожидалась окончания уроков.

Слыла хитрой и находчивой. Придумывая разнообразные способы обмана педагогов, умела незаметно списать решение задачи на контрольных, нередко с успехом избегала требуемых преподавателями встреч с родителями по поводу неудовлетворительной успеваемости или очередного нарушения правил поведения в классе или прогулов.

Любила повеселиться, пела, нравилось ходить на танцы. Никогда не унывала, умела поднять другим настроение, в числе любимых всегда оставались уроки физкультуры, на которых значительно опережала сверстниц выносливостью и ловкостью.

В подростковом возрасте (15 лет) стала отмечать кратковременные, не более 1-2 минут, ощущения опоясывающего сдавления грудной клетки, “сбивалось” дыхание, казалось, что не может вдохнуть полной грудью. Подобные нарушения дыхания возникали только в определенных обстоятельствах - после интенсивных физических нагрузок, на фоне эмоционального напряжения, чаще – сильного недовольства или раздражения в связи с ссорами с подругами, нареканиями матери и пр. Сходное чувство дискомфорта и неполноты вдоха периодически обострялось на фоне простудных заболеваний. Поначалу не фиксировалась на этих ощущениях, относила их за счет “перенапряжения”. В том же возрасте стала отмечать “обостренное” обоняние: некоторые сильные запахи, к которым ранее была равнодушна, вызывали чувство дискомфорта, раздражение, которые иногда сочетались с ощущениями нарушения дыхания. Стала делать не свойственные ей ранее замечания матери по поводу слишком резких запахов во время приготовления пищи, периодически с раздражением говорила о грубости тех или иных духов и других парфюмерных изделий.

С детства увлекалась шитьем, что послужила толчком к выбору будущей профессии. Окончила швейный техникум, работала сначала швеей, а потом – мастером швейного цеха. В период рабочей деятельности была очень активной, деятельной, все “кипело в руках”, не ведала усталости. Часто задерживалась в цехе, могла выполнить работу за подчиненных. Всегда была на хорошем счету у начальства, умела найти общий язык с подчиненными. Без особых затруднений добивалась выполнения производственных заданий – от одних строгостью, от других – проявлением симпатии и сочувствия. Среди коллег слыла неконфликтным и неунывающим человеком.

В 21 год вышла замуж по любви. Охотно переехала от родителей на квартиру мужа. Хотя и продолжала испытывать теплые чувства к матери, была рада освободиться, хотя бы частично, от ее властной опеки. В то же время поддерживала с ней близкие отношения, помогала в приобретении лекарств для лечения бронхиальной астмы, старалась ежедневно ее навещать во время госпитализаций.

Была уверена в будущей удачной семейной жизни, так как находила много общего в характере мужа, который также, как и она, легко ладил с людьми, был “душой” компаний. Однако, в дальнейшем отношения не сложились. Спустя 3-4 года совместной жизни муж начал злоупотреблять алкоголем, по несколько раз в неделю приходил в сильном опьянении, иногда оставался на ночь у приятелей, с которыми выпивал. Несмотря на отчетливое утяжеление алкоголизма, не оставляла надежды на сохранение семьи, продолжала испытывать к мужу теплые чувства. Прилагала много усилий, организовывая консультации у различных наркологов, была готова платить большие суммы за лечение. Постепенно пришла к мысли о необходимости расторжения брака, но не решалась сделать последний шаг. Знаки внимания со стороны других мужчин были приятны, но романов не заводила.

Значительное изменение в самочувствии впервые отметила в первом триместре беременности. (25 лет). Резко усилилось ощущение скованности в груди, неполноты вдоха. Казалось, будто грудь охвачена широким тугим поясом, не может полностью расправить легкие и вдохнуть достаточное количество воздуха. Периодически, 1-3 раза в 1-2 недели чувство изменения дыхания резко обострялись, развивались приступы “удушья”: ощущения сдавления груди усиливалось, чувствовала, что в течение нескольких секунд, несмотря на осознанный, с дополнительным усилием вдох, воздух вообще не поступает в легкие. Подобные приступы продолжались от 15 секунд до 5-6 минут. Страх, сопровождавший нарушения дыхания, возникал “на мгновения”, только на высоте ощущения удушья. В то же время появлялись опасения, что у нее, как и у матери, развивается серьезное легочное заболевание. Стала раздражительной, постоянно высказывала недовольство в адрес близких. Требовала повышенного внимания к собственным проблемам. Отметила, что лучше чувствует себя на свежем воздухе, но, опасаясь приступа удушья, предпочитала, чтобы рядом был кто-либо из родных или знакомых. Пыталась заставлять мужа выходить с ней на прогулки в ближайшую к дому парковую зону. В целом оставалась активной и деятельной, продолжала вести хозяйство, справлялась с обязанностями по работе. Отчетливой подавленности, уныния не отмечала. Действовала в соответствии с намеченным планом – сначала в течение 1-2 недель решила текущие проблемы на производстве, организовала уход за дочерью с помощью матери и других родственников, и только затем обратилась к терапевту за направлением на обследование в стационар. Была госпитализирована в пульмонологическую клинику ММА им. М.А. Сеченова (где и наблюдается по настоящее время). По результатам объективных методов подтверждения бронхолегочного заболевания получено не было. Все проведенные аллергические пробы были отрицательными. Была выписана через 1 месяц с диагнозом “гипервентиляционный синдром” и рекомендациями для регулярного наблюдения у пульмонолога.

После выписки отмечалось улучшение, приступы удушья полностью редуцировались. По объективным показателям оставалась соматически благополучной. Во время беременности отмечался только незначительный токсикоз второй половины. Роды протекали нормально.

Хотя свойственные и ранее эпизодические затруднения дыхания при физических или эмоциональных нагрузках сохранялись, стойкого усугубления этих ощущений не наблюдалось, круг факторов, провоцирующих дискомфорт в области груди и ощущение неполноты вдоха остался прежним. Существенных нарушений в повседневной активности, связанных с эпизодом болезненного состояния, не отмечалось. Изменения в образе жизни ограничивались несколько более повышенным вниманием к качеству окружающего воздуха – чаще стала проветривать помещения, оставляла открытой фрамугу даже в зимнее время, более настоятельно просила близких исключить определенные парфюмерные и другие запахи в ее присутствии. Также отметила, что, несмотря на хорошую физическую выносливость, стала особо чувствительной к эмоциональным нагрузкам, связанными с алкоголизмом мужа. В дальнейшем, на протяжении жизни, несмотря на периодические обострения, 4 из которых были достаточно отчетливыми и продолжались более 1 месяца, указанные особенности сохранялась без видимой динамики. Лечилась амбулаторно с применением противовоспалительных и общеукрепляющих средств.

Наиболее отчетливые и длительные нарушения дыхания отмечались в связи со значимыми соматическими и социальными факторами. Так, в 31 и 37 лет на фоне затяжных респираторных заболеваний, расцененных как бронхит после острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей, в течение 5-7 недель отмечались ежедневные, по 1-3 раза в сутки, приступы удушья с чувством сдавления грудной клетки. В этот период тревоги по поводу заболевания не испытывала, отмечалось лишь кратковременное, на несколько дней, нарушение засыпания с чувством напряжения в теле, неопределенного беспокойства. Также оставалась активной, оформляла больничный лист только на 1 неделю, пока сохранялась повышенная температура.

Следующее выраженное обострение, по поводу которого повторно обратилась в пульмонологическое отделение ММА, было связано со смертью матери. В первые 1-2 дня чувствовала некоторую растерянность, чувство тоски. С трудом засыпала, спала чутко, с частыми пробуждениями, в снах “видела” мать, которая “успокаивала” ее. В дальнейшем “взяла себя в руки”, участвовала в организации похорон. Через 4 дня уже вернулась к работе, снижения активности не отмечалось. Настроение постепенно выровнялось. За исключением первых дней выраженной подавленности не испытывала. В то же время, примерно через 1,5 – 2 недели после смерти матери возобновились приступы удушья, которые, на этот раз, сопровождались более выраженным страхом за свое здоровье. Во время нескольких наиболее тяжелых и продолжительных (до 5-10 минут) приступов, сопровождавшихся ощущением скованности в груди и “физической преграды” в проекции средней трети трахеи, не пропускающей воздух, отмечался страх смерти от удушья. Появились стойкие опасения, что ее может постигнуть участь матери, не могла отвлечься от тревожных мыслей о “тяжелой астме”, в связи с чем добилась госпитализации в пульмонологическое отделение.

Психическое состояние:

Выглядит соответственно возрасту. Одета аккуратно, косметикой не пользуется. Охотно вступает в беседу. Держится непринужденно.

В начале беседы просит открыть окна, ссылаясь на затрудненное дыхание. Согласна говорить на повышенных тонах из-за уличного шума, лишь бы чувствовать приток “свежего” воздуха.

Активна, речь громкая, отчетливая, с некоторым напором. Подробно и обстоятельно рассказывает о своем недуге. Сообщает о приступах затруднения дыхания, сопровождающихся ощущением нехватки воздуха, невозможностью “вздохнуть полной грудью”. Только при целенаправленном расспросе выясняется, что подобные ощущения могут сопровождаться сердцебиением, чувством слабости в теле. Игнорирует все ощущения, не имеющие отношения к дыхательной системе, и расценивает сердцебиение, общий физический дискомфорт как следствие “нервозного” состояния, обусловленного нарушениями дыхания.

Обеспокоена длительностью обострения, опасается, что у нее развивается тяжелое заболевание - бронхиальная астма, которое может привести, как и у ее матери, к стойкой утрате здоровья. При этом тревожные мысли о здоровье отличаются нестойкостью, внешних признаков беспокойства не обнаруживает.

Сообщает об особенной чувствительности к запахам. Ощущение нехватки воздуха появляется при контактах с запахами бензина, краски, лака, некоторых цветов, плохо переносит запах листьев помидоров, хотя плоды употребляет в пищу без каких либо последствий и других веществ. К числу неблагоприятных для дыхания факторов относит и некоторые парфюмерные изделия.

Говорит о некоторой избирательности в одежде. Предпочитает “свободные” платья и блузки, которая “не сжимают” грудь. В повседневной жизни не пользуется украшениями, которые носят на шее, хотя при необходимости выглядеть подобающе, например, на праздничных мероприятиях или торжествах, может без особых усилий преодолеть связанный с колье или бусами дискомфорт.

Отмечает, что комфортнее чувствует себя, если в помещение поступает свежий воздух, из-за чего подчас возникают сложности в отношениях с окружающими, как дома, так и в другой обстановке. Склонна к манипуляции. Например, может предварительно, как бы невзначай, упомянув о своей болезни, либо осознанно утрируя недомогание продемонстрировать внешним видом плохое самочувствие и затруднения дыхания. Если возникает ощущение дискомфорта в груди с чувством затрудненного вдоха, стремится произвести на окружающих такое впечатление, чтобы они сами предложили необходимое для нее проветривание.

В отделении поведение корректное, аккуратно соблюдает рекомендации врачей, не вмешивается в назначения. Избегая открытых конфликтов, старается придерживаться привычного для нее режима проветривания, легко нашла общий язык с соседями по палате.

На фоне проводимой терапии (паксил 20 мг/сут, алпразолам 2 мг/сут, атенолол 50 мг/сут) состояние улучшилось. Приступы удушья полностью редуцировались, нормализовался сон. Однако, наряду с обратным развитием признаков настоящего обострения, сохранялась приверженность к привычному распорядку и соблюдение установленных ограничений, на момент выписки продолжала отмечать эпизодические ощущения нерезко выраженной неполноты вдоха, свойственные ей в течение последних 2-х десятилетий жизни.

Соматическое состояние

Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно - дыхание равномерно проводится во все отделы, ЧД 16/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 120/80, шумы не выслушиваются. Живот не вздут, обычной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени - по краю реберной дуги справа. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Значения пиковой скорости выдоха (PEF) в пределах нормы.

Показатели ФВД (функция внешнего дыхания) – без признаков нарушений бронхиальной проходимости.

Капнографическое исследование: уровни Ра СО2 в альвеолярном воздухе ниже 30 мм рт. ст.

Анализ состава газов крови: признаки дыхательного алкалоза

Данные спирометрии: высокие значения минутного объема дыхания

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 6000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 57%, лимфоциты - 34%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Экспертная пульмонологическая оценка: синдром гипервентиляции.

Заключение терапевта: вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии, глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Определяется отчетливый красный демографизм. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Заключение гинеколога: практически здорова.

Клинический разбор

В результате психопатологического анализа состояние больной квалифицировано в рамках невротических (конституционально обусловленных) соматизированных реакций, протекающих с явлениями синдрома гипервентиляции. В пользу такого заключения свидетельствуют следующие особенности состояния: субсиндромальный уровень патологической тревоги (малые панические атаки с ограниченным числом соматовегетативных нарушений дыхания, нестойкие, мономорфные ипохондрические опасения); психогенная обусловленность тревожных и соматоформных нарушений (в рамках реакции на смерть матери); тесная сопряженность клинических проявлений с признаками конституциональной “психосоматической” акцентуации на функциях дыхания.

Психопатологические нарушения ограничиваются сравнительно редкими (1-2 в 2-3 дня) малыми паническими атаками, протекающими с ограниченным числом “2-3) соматовегетативных симптомов – ощущение неполноты вдоха, “стесненности” дыхательных движений, а также редуцированными проявлениями собственно тревоги (нестойкие опасения развития тяжелого обструктивного заболевания). В течение 1 месяца настоящего обострения регистрировалось лишь 2 развернутых панических приступа с выраженными нарушениями дыхания и витальным страхом (страх смерти от удушья). Выявленные признаки избегающего поведения во время транзиторных обострений не достигают клинически завершенных проявлений агорафобии: собственно избегающего поведения не наблюдается, а отмечается лишь единичные эпизоды опасений приступа удушья в отдельных ситуация (преимущественно метрополитен), которые при необходимости преодолеваются больной и полностью подчинены выраженности симптомов СГВ.

Учитывая субсиндромальный уровень панических атак при отсутствии признаков тревоги ожидания в промежутках между паническими приступами диагноз панического расстройства представляется неправомерным.

В ряду личностных свойств доминируют признаки гипертимии – повышенная активность, работоспособность, хорошая переносимость физических нагрузок, несколько редуцированная потребность во сне, легкость установления контактов с окружающими (при синтонности и неконфликтности в отношениях).

При этом выявляются признаки, свидетельствующие в пользу конституциональной обусловленности симптомов СГВ: акцентуация на дыхательной сфере в форме т.н. “поведенческой одышки” (особая чувствительность к качеству окружающей воздушной среды и субъективно тягостными изменениями функции дыхательной системы м признаками манипулятивного поведения и принуждения окружающих к комфортным для пациентки условиям) формируется в подростковом возрасте и далее стойко персистирует на протяжении всей жизни пациентки. Особенностью последней является акцентуация на дыхательной системе, проявляющаяся особой чувствительностью (чувство неполноты вдоха, ощущение недостаточного наполнения легких)., реализуясь в эпизодических ощущениях изменения глубины и полноты вдоха. Последние возникают, как правило, при участии провоцирующих факторов – психогенных (конфликтные ситуации в семье, на производстве) или соматогенных (преходящие респираторные заболевания, беременность). В числе факторов, способствующих формированию конституционального предрасположения к СГВ в данном наблюдении, следует выделить бронхиальную астму у матери и тяжелое легочное заболевание (пневмония) в первые годы жизни, а также экзацербации симптомов СГВ в связи с поражениями верхних дыхательных путей вирусной этиологии.

Анализ психосоматических соотношений в структуре СГВ позволяет высказать следующее предположение. Коморбидные соотношения личностных расстройств и синдрома СГВ преимущественно реализуются в рамках особой “психосоматической” акцентуации, предполагающей субклинические (врожденные или приобретенные в раннем возрасте) патофизиологические/морфологические аномалии в органах дыхания. При этом соматовегетативные нарушения в дыхательной системе могут интерпретироваться как вторичные – производные от акцентуации на функциях дыхания. Их манифестация и последующие экзацербации не сопровождается видоизменением преморбидных свойств. С известной долей условности гипотетический механизм формирования симптомов СГВ можно сопоставить с механизмом отщепления, используемым в современных клинических исследованиях динамики патохарактерологических расстройств для обозначения процессов преобразования личностных комплексов в психопатологические симптомы [Смулевич А.Б., 2000] (развитие мизофобии у лиц с врожденной “сверхчистоплотностью”, навязчивой ревности у патологических ревнивцев и т.д.). В рассматриваемых наблюдениях можно предположить, что симптомокомплекс СГВ формируется по механицизму отщепления – трансформации конституциональных психосоматических проявлений (“поведенческая одышка”) в клинический синдром гипервентиляции.

Иные психосоматические соотношения выявляются при СГВ на фоне развернутых бронхо-легочных заболеваний. В этих случаях психосоматические интеракции реализуются уже на уровне клинически завершенных тревожно-фобических расстройств и бронхолегочного заболевания: проявления СГВ выступают в качестве “общих” симптомов, интегрированных в сложный соматовегетативный симптомокмплекс при одновременном участии тревожной и соматической патологии. Реализация подобного взаимодействия может протекать по 2-м механизмам психосоматических соотношений [Смулевич А.Б. с соавт., 2000] – дублирования и амплификации.

В частности, в рамках нетяжелого обострения бронхиальной астмы симптомы СГВ, сопряженные с тревожными расстройствами (субсиндромальные панические атаки) формируются в периоды между приступами соматического заболевания. На первое место в симптоматике выступают явления диспноэ, в определенной степени дублирующие острые нарушения дыхания во время приступа бронхиальной астмы: полиморфные нарушения дыхания (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, желание “наполнить легкие кислородом”, пароксизмальные поперхивания, зевота). Приступ БА не осложняется патологической тревогой и проявляется удушьем, с преимущественным затруднением выдоха или надсадным малопродуктивным кашлем. В обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния провоцируются “условно патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (замкнутое, душное помещение, субъективно неприятный запах, контакт с любыми поллютантами или ирритантами, нарушение диеты, связанное не с употреблением значимых при бронхиальной астме пищевых аллергенов, а, например, с приемом горячей пищи и т.д.). Приступ соматического страдания связан с типичными для атопической бронхиальной астмы факторами.

При манифестации ПА на фоне приступа бронхиальной астмы (сопровождаются более чем 15% снижением PEF, что регистрируется при проведении пикфлуометрии) (4 наблюдения) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации нарушений дыхания. На фоне острой обратимой бронхообструкции доминируют проявления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа БА затрудненный выдох (экспираторное диспноэ) приступообразный кашель (т.н. кашлевой эквивалент приступа) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса усиливается признаками соматизированной тревоги (“форсированное” дыхание, затруднение вдоха).

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0,05).

Среди личностных особенностей у пациентов СДК, в отличие от СГВ, доля гипертимных черт значительно снижается. Напротив, на первый план в большинстве наблюдений выступают астенические и тревожные свойства в рамках личностных аномалий истеро-тревожного (46,4%), психастенического (24,1%) и сенситивно-шизоидного (5,4%) круга. Еще в 13,4% выявляется сочетание тревоги с признаками ригидности психических процессов (ананкастные личности). В 9,0% наблюдений регистрируются шизоидные черты и, наконец, в оставшихся 1,8% - признаки эмоционально возбудимой личности.

Формирование симптомов СДК наблюдается на фоне соматопатической конституции (по Shneider К. [1928]) со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости (как при эмоциональных, так и физических нагрузках) с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии). Последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной (в данном случае – сердечно-сосудистой) системы. Если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%. Более того, при СГВ, как указывалось выше, подобный относительный полиморфизм СФР отмечается только на первых этапах клинической динамики. При СДК постепенной редукции функциональных нарушений иной топической локализации не происходит. Напротив, регистрируется постепенное увеличение доли пациентов с СФР, локализующимися вне сердечно-сосудистой системы: если на момент манифестации “гетерогенные” по отношению к СДК функциональные расстройства выявляются у 24,1% больных, то в период обследования этот показатель приобретает приведенное выше значение 39,3%.

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

В сравнении с СГВ начало и последующие обострения СДК примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%) обнаруживают сопряженность с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) – 17,0%, гипертоническая болезнь – 10,7%, WPW синдром – 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (77,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Как уже отмечалось, течение СДК имеет преимущественно фазный (ремиттирующий характер) – 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются большей длительностью и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и обнаруживают подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга с формированием тревожно-депрессивных состояний в рамках циклотимии. Завершение активного периода и экзацербаций сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов СДК.

Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами – клинически завершенные середчно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и формирование признаков ипохондрического развития.

При этом соучастие соматической патологии реализуется не только в особенностях динамики, но и видоизменении симптомов собственно СДК. В отличие от других наблюдений СДК у пациентов с ИБС и стойкой артериальной гипертензией отмечается заметное ограничение спектра соматовегетативных нарушений. Функциональные расстройства на протяжении многих лет сохраняются преимущественно в пределах сердечно-сосудистой системы и лишь эпизодически, как правило в периоды экзацербаций, дополняются транзиторными соматоформными расстройствами иной локализации. Наиболее отчетливо подобные тенденции прослеживаются в тех случаях, когда кардиальная патология развивается на фоне сформировавшихся признаков СДК (11,6% наблюдений). Уже через несколько месяцев (2-6) после первого приступа стенокардии наблюдается редукция как функциональных нарушений в других органах и системах, так и ипохондрических фобий, выходящих за рамки кардиофобии.

Также достаточно быстро, в пределах 3-6 месяцев после манифестации сердечно-сосудистого заболевания, выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы отмечается постепенное нарастание частоты и выраженности соматизированных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с усугублением тяжести и увеличением длительности периодов экзацербации СДК. Если на начальных этапах СДК функциональные расстройства обостряются при объективно значимых социальных стрессовых факторах (утрата близкого, выходящие за рамки повседневных конфликты в семье, на производстве) или в рамках временного утяжеления сопутствующей соматической патологии, то по мере динамики с годами обнаруживается склонность к обострению СДК в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При этом симптомы СДК (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, колебания артериального давления) обнаруживают сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии).

Показатели клинического и социального прогноза в группе СДК (112 наблюдений) менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью – 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию, инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений (как и при СГВ), признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ). Причем в 10 из указанных 13 случаев отмечаются признаки непрерывного течения (в отличие от большинства пациентов с СДК) с явлениями стойкой агорафобии. Еще в 3-х случаях установлено многолетнее (4 года) дистимическое расстройство.

В качестве иллюстрации динамики СДК рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная Ш., 41 год, редактор.

Анамнез: Мать (1931 г.р.). Пенсионерка, работала референтом в ТАСС. В молодости – энергичная, деятельная, последовательная в поступках. Склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой: сердцебиение, одышка, физическая слабость, тремор конечностей, ком в горле. К врачам не обращалась, болезненные явления редуцировались вслед за разрешением тревожащей ситуации.

Отец (1930 г.р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Властный, резкий, нетерпимый к возражениям человек. Не считаясь с чужими интересами упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.

Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие своевременное. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. Плохо переносила простудные заболевания. На фоне повышения температуры возникало чувство физического истощения с гиперестезией к яркому свету и громким звукам, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле. До 10 -11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т.к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют сказочные персонажи. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.

Несколько опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на отлично. Быстро усваивала материал, почти не тратила времени на приготовление домашних заданий. Легче давались предметы, оперирующие точными величинами. Учителя отмечали за исполнительность, усидчивость, упорядоченность поведения.

Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений чувствовала тревогу, возникали опасения осрамиться, предстать невыгодном свете перед окружающими. В таких ситуациях испытывала дискомфорт, внутреннее напряжение, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, повышенным потоотделением. Рыдала, когда ее оценивали ниже, чем она желала и добивалась.

Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.

В возрасте 16 лет поступила в институт, по окончании которого работала в редколлегии местной газеты. Оставалась общительной, встречалась с молодыми людьми.

В 23 года вышла замуж за одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства - высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекает инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных трат. Домочадцы вынуждены корректировать свои планы в зависимости от самочувствия и настроения больной. В 24 летнем возрасте родила сына. Во время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия обращалась за медицинской помощью.

После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. На фоне тревоги чувствовала учащенное сердцебиение, прокалывающие, тянущие боли в области сердца, чувство “кома” в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость. Отметила, что с тех пор вообще стала более восприимчивой к событиям окружающей жизни. Любые, даже малозначимые рутинные, проблемы вызывали выраженную тревогу, которая сопровождалась преимущественно кардиальными жалобами – тахикардией, различными кардиалгиями, преимущественно острого, прокалывающего характера в левой половине грудной клетки. С указанными ощущениями справлялась самостоятельно, занимая вынужденное положение (нагибаясь вперед). Тогда же впервые появились опасения за состояние сердца, возможность развития серьезной сердечно-сосудистой патологии. В результате обследования у кардиолога признаков органической патологии установлено не было, наблюдалась с диагнозом нейро-циркуляторной дистонии. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.

Считает себя больной с 25 лет (май 1984 года). После известия о болезни сына состояние значительно ухудшилось. Отмечала усиленное сердцебиение, обострились и видоизменились болезненные ощущения в области сердца: по мере того, как прокалывающие боли возникали все реже, появились длительные и интенсивные болезненные ощущения тяжести и сдавливания за грудиной и в левой половине грудной клетки. Такие ощущения испытывала большую часть дня. В тот же период впервые появились “сердечные” приступы – резкие обострения кардиалгий с присоединением частого и усиленного сердцебиения, экстрасистолии. Причем возникновение экстрасистол с ощущением “замирания, проваливания” сердца сопровождались резко выраженным страхом остановки сердца. Во время первого панического приступа испытывала также головокружение, слабость, ватность в ногах - будто утратила чувство опоры. Почувствовала себя лучше только после вызова бригады скорой помощи и инъекции реланиума. Однако утром заметила, что слабость не прошла, сохранялось чувство неполноты вдоха, ощущение тяжести в теле. Далее подобные приступы повторялись ежедневно без отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами, не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не оставляли опасения, что может умереть от сердечного приступа. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом "астено-ипохондрическое состояние" переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов появился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае приступа остаться без помощи. На фоне проводимой терапии (мелипрамин 50 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, эглонил 200 мг/сут) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, передвигалась вне дома без сопровождения, вернулась к работе. Вместе с тем сформировалась склонность “прислушиваться” к деятельности сердца. Прежде, чем покинуть квартиру, обязательно измеряла пульс, артериальное давление. Иногда, если чувствовала давящие боли в области сердца или “перебои” сердечного ритма, могла отложить поездку, так как возникали опасения ухудшения самочувствия.

На протяжении последующих 16 лет отмечалось 9 очерченных обострений со сходной симптоматикой длительностью от 2 до 4 месяцев, которые купировались амбулаторно: обращалась к кардиологу принимала антиаритмические средства и малые дозы транквилизаторов (диазепам, феназепам). Обострения, как правило (5 из 9), обнаруживали связь с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) либо соматическим недомоганием (2 из 9 обострений, пневмония в одном случае и острая респираторная вирусная инфекция - в другом), на фоне которых вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся симптомами сердечного неблагополучия, возобновлялись приступы страха за жизнь, возобновлялись признаки избегающего поведения. В части случаев (2 из 9) отмечались спонтанные ухудшения состояния без видимой связи с внешними обстоятельствами. В периоды обострений работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменяла малозначимые для нее поездки. В то же время значительного снижения работоспособности обычно не отмечалось. При необходимости командировок и интервью могла “собраться”, преодолеть страх и выполнить необходимую работу. Лишь изредка, на несколько дней приходилось оформлять больничные листы.

Выраженное и наиболее длительное обострение состояния имело место в мае 2000 года (41 год) в связи с серьезной психотравмирующей ситуацией - смертью отца. В первые 5-7 дней выглядела подавленной, отказывалась от еды, непрерывно плакала. Испытывала чувство тоски с ощущением тяжести в области сердца. С трудом засыпала, выдела яркие сны, в которых повторялись сцены общения с отцом. Через неделю стала активнее, собраннее, вернулся аппетит, стали более редкими, а затем и прекратились яркие сновидения. В то же время стала нарастать тревога. Панические приступы развивались по несколько раз в день, была двигательно возбуждена, не спала ночами. Мысли об утрате отца отошли на второй план и уступили место стойким опасениям за состояние собственного здоровья. Несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований, даже в случае незначительного учащения пульса испытывала страх смерти от остановки сердца, вызывала "скорую помощь", повторно обращалась в поликлинику, к кардиологу, держала при себе аптечку с кардиотропными препаратами. Резко расширился круг фобического избегания. Вновь испытывала выраженное беспокойство за здоровье, когда оставалась одна, особенно в вечернее и ночное время, эпизодически отказывалась выходить из дома. С нетерпением ожидала возвращения мужа. Часто вызывала его со службы. С родными стала грубой, деспотичной - все утомляло, раздражало. Любое физическое напряжение ухудшало состояние, вызывало тревогу, страх возникновения приступа. Тогда же, в мае 2000 г., в связи с интенсивными жалобами на приступообразные боли в области сердца госпитализировалась в кардиологическую клинику ММА им. Сеченова, где находилась в течение 1 месяца. При поступлении держалась крайне демонстративно, всячески стараясь привлечь к себе внимание тяжестью своего состояния, сетовала на недопонимание ее проблем окружающими. Жаловалась на интенсивные приступы давящих, сжимающих болей в загрудинной области, возникавшие в последнюю до госпитализации неделю практически ежедневно, по несколько раз в день и длящиеся от 20 минут до 1,5 часов. Боли сопровождались ощущением усиленного и учащенного сердцебиения, казалось, что сердце "готово выскочить из груди". Иногда казалось, будто сердце проваливается, замирает. Испытывала чувство ватности в ногах, покалывания в икроножных мышцах. Каждый приступ сопровождался настолько сильным страхом, что была почти полностью убеждена в надвигающейся смерти. В интервалах между приступами ощущения “неравномерного” сердцебиения, чувство дискомфорта и давления в области сердца сохранялись. В связи с этим требовала постоянного внимания медицинского персонала, других пациентов, опасалась выходить на улицу.

На фоне стойкой тревоги отмечалась повышенная раздражительность, нервозность. Не переносила громких звуков, яркого света. Сон был тревожным, с частыми пробуждениями.

В результате обследования был установлен диагноз артериальной гипертензии, получала соответствующую терапию. В то же время в связи признаками тревожных расстройств наблюдалась психиатром в межклиническом психосоматическом отделении на базе кардиологической клиники ММА. На фоне проводимой монотерапии психотропными средствами (паксил 40 мг/сут) отмечалась лишь частичная редукция симптоматики. Удовлетворительный эффект был достигнут после присоединения к психофармакотерапии (паксил 40 мг/сут) гипотензивных и антиаритмических препаратов (пропранолол 40 мг/сут): артериальное давление нормализовалось, развернутые панические приступы редуцировались, выровнялось настроение, восстановился сон и аппетит. Вместе с тем сохранялось обостренное самонаблюдение, настороженность перед возможным ухудшением состояния; тщательно следила за своим соматическим состоянием: по несколько раз в день измеряла АД, частоту сердечных сокращений. Любые отклонения в этих параметрах сопровождались возобновлением опасений за состояние сердца - больная становилась беспокойной, требовала незамедлительного оказания помощи (обычно внутримышечных инъекций транквилизаторов).

Соматическое состояние. Кожные покровы бледные, видимые слизистые не изменены, В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в 1 мин., АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,9 млн в куб.мл, лейкоциты - 7200 в куб.мл, из них п/я - 5%, с/я - 55%, лимфоциты - 30%, эозинофилы - 5%, базофилы - 1%, моноциты - 4%. Общий анализ мочи: удельный вес - 1018; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (трансаминазы, белок и белковые фракции, печеночные пробы, сахар крови) без отклонений от нормы. Сахарная кривая с двойной сахарной нагрузкой нормальная. Рентген органов грудной клетки без особенностей.

ЭКГ - Ритм правильный, исходит из синусового узла. Вертикальное положение электрической оси сердца. Процесс реполяризации не нарушен. Выявляются умеренные признаки гипертрофии левого желудочка.

Экспертное заключение кардиолога: Артериальная гипертензия.

Окулист: Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими границами, сосуды сетчатки не изменены.

Отоларинголог: Органической патологии со стороны ЛОР органов не выявлено.

Консультация невропатолога: очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Дермографизм красный, нестойкий, симметричный. Кожная температура в пределах нормы. Повышенная потливость ладоней и стоп. Орто-клиностатическая проба: учащение пульса на 15 ударов в минуту, замедление на 5 ударов в минуту. Рефлекс Ашнера: замедление пульса на 10 уд. в мин. Зрачки правильной формы, d=s. Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные и надкостничные рефлексы оживлены, симметричны. Пиломоторный рефлекс оживлен, симметричен без иррадиации.

Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту. Ювенильного телосложения. Пониженного питания. Носит короткую прическу. Одета ярко, пользуется косметикой. Выражение лица страдальческое, на глазах слезы. Говорит нарочито тихим голосом, манерно растягивает слова. Выражение лица, интонация голоса не меняются в зависимости от темы беседы. Речь в форме монолога, подробно повествует о своем состоянии, которое описывает в малейших деталях, часто использует медицинские термины. Становится чрезвычайно вязкой и обстоятельной в изложении свои жалоб, указывая точные даты появления тех или иных ощущений, называет по именам людей, которые были свидетелями ухудшения ее самочувствия. Задает вопросы о вероятности смерти от сердечного приступа, просит истолковать те или иные симптомы.

Высказывает множество жалоб, касающихся функций сердечно-сосудистой системы, главными из которых считает тягостные ощущения тяжести, сдавливания в области сердца и явления экстрасистолии. Отмечает, что наиболее выраженный, буквально панический страх смерти полностью ею овладевает, когда сердце “останавливается”. Говорит, что в таких случаях не может себя контролировать, готова на все, лишь бы предотвратить смертельный исход приступа, поэтому незамедлительно зовет медицинский персонал. Хотя понимает, что большинство ее ощущений связано с невротическими расстройствами, во время приступа не может преодолеть страх, частично утрачивает возможность контролировать свои эмоции и поведение.

Соглашается с тем, что ее постоянная фиксация на проявлениях сердечной деятельности – регистрация пульса, артериального давление, склонность прислушиваться к ритму сердца и ощущениям в левой половине грудной клетки, не имеют объективного обоснования. Тем не менее указывает, что эти действия совершает уже как бы неосознанно, “автоматически”, так как за последние 3-4 года чувствовала себя полностью здоровой лишь по несколько дней в течение каждого месяца.

После выписки из кардиологического отделения оставалась под наблюдением в межклиническом психосоматическом отделении при отделении кардиологии ММА им. И.М. Сеченова. На фоне амбулаторного лечения в течение 2-х месяцев (паксил 40 мг/сут., анаприлин 25 мг/сут) состояние оставалось стабильным, подъемов АД не отмечалось, жалобы на неприятные телесные ощущения, страх перед дальними поездками и использованием метрополитена полностью редуцировались.

Клинический разбор

На момент обследования статус определяется тревожно-фобическими расстройствами, представленными спонтанными синдромально завершенными паническими атаками и признаками агорафобии, а также стойкими явлениями невротической ипохондрии – утрированная фиксация на функциях сердечно-сосудистой системы, стойкие ипохондрические опасения тяжелого сердечного заболевания, явления кардиофобии и танатофобии. Состояние больной квалифицировано в рамках невротического (ипохондрического) развития (Лакосина Н.Д. с соавт., 1994) с тенденцией к фазному течению. В пользу такой квалификации свидетельствуют и данные анамнеза: начиная с 25 летнего возраста после манифестации тревожно-фобических расстройств и симптомов СДК наблюдается отчетливое заострение преморбидно свойственных черт – конституциональной тревоги со склонностью к формированию тревожно-ипохондрических соматизированных реакций. Динамика преморбидных личностных свойств реализуется в нарастающей тревожной фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы, а также изменениях клинической картины психогенно и соматогенно обусловленных реакций: формирование синдромально завершенных панических атак с присоединением агорафобии, нарастание признаков эмоциональной лабильности с увеличением длительности и частоты обострений тревожных и соматоформных расстройств.

Учитывая фазный характер экзацербаций представляется обоснованным дифференциальный диагноз с циклотимией. В анамнезе имеются указания на 2 обострения тревожных расстройств и симптомов кардионевроза, протекавших с явлениями гипотимии. В первом из них, сформировавшемся в послеродовом периоде, депрессивная симптоматика представлена рудиментарно, ограничивается нерезко выраженным чувством подавленности при отсутствии типичных диагностических признаков эндогенной депрессии (витальная тоска, идеи самообвинения, патологический циркадианный ритм в колебаниях тяжести симптомов, стойкие изменения аппетита и веса), что свидетельствует против диагноза циклотимии.

Повторно отчетливые депрессивные симптомы регистрируются в рамках последнего обострения. Однако и в данном случае нет достаточных данных для подтверждения эндогенной природы депрессивных расстройств. Напротив, выявляются отчетливые признаки психогенной депрессивной реакции – связь экзацербации симптоматики со значимым психотравмирующим фактором (смерть отца), содержательный психогенный комплекс (стойкие мысли о понесенной утрате), сравнительно быстрая редукция явлений гипотимии (в течение пер