Слух, вкус, обоняние при терминальных состояниях у животных и человека

Угасание функций ЦНС при умирании происходит по общим закономерностям независимо от этиологии терминального состояния [1].

Динамика угасания ЦНС идет в направлении от самых сложных, молодых отделов (кора больших полушарий, кора мозжечка, промежуточный, средний мозг) к более простым и древним (спинной и продолговатый мозг). Последними выключаются бульбарные центры продолговатого мозга, которые могут выдерживать 40- минутную анемизацию. В клинике при умирании вначале развивается кратковременная речедвигательная активность в силу возбуждающего действия гипоксии на ЦНС, затем угасает сознание, рефлексы, наступает коматозное состояние. Зрачки постепенно расширяются, углубляется и урежается дыхание, резко ослабляется сосудистая деятельность, АД приближается к нулевой отметке. На ЭЭГ постепенное угасание электрической активности головного мозга с полным её прекращением к началу терминальной паузы. Иногда в период агонии, как последняя вспышка жизни, может кратковременно восстанавливаться сердечная деятельность, дыхание, сознание, рефлексы в силу терминального возбуждения сосудодвигательного и дыхательного центра. После наступления клинической смерти деятельность ЦНС полностью выключается [1]. Воздействие любой, самой тяжелой и остро развивающейся формы кислородного голодания не способно мгновенно и одновременно выключить все функции всех отделов нервной системы. Равным образом и для восстановления неврологических функций даже после кратковременной гипоксии требуется некоторое время некоторое время, всегда разное для различных функций [3]. Закономерности угасания функций головного мозга определяются в основном их относительной сложностью, их зависимостью от более или менее чувствительных к гипоксии отделов ЦНС, видом и темпом развития аноксии головного мозга. Установлено, что у человека, а также, по-видимому, у высших животных кора головного мозга обеспечивает в первую очередь наиболее совершенное включение всех компенсаторных механизмов для борьбы с развивающимся процессом умирания [6]. По мере последовательного выключения более сложных и ранимых систем возможно высвобождение более низких и в нормальных условиях частично подавленных функциональных систем. В связи с этим угасание функции центральной нервной системы – это не только явление выпадения, но и временное патологическое возбуждение, которое чаще всего выражается в судорогах децеребрационного характера, а также в усилении активности тех или иных отделов вегетативной нервной системы. Во всех случаях, однако, в первую очередь угасает сознание, позднее всего функция ствола головного мозга [6].

В процессе умирания организма кора мозга ранее других систем головного мозга выключается из борьбы за жизнь. В ней постепенно развивается охранительное торможение, что надо рассматривать не только как неизбежный ход процесса умирания, но и как попытку организма сохранить кору мозга в период наиболее тяжелой истощающей агональной борьбы за жизнь организма [6].

Процесс угасания функций ЦНС в основном (хотя бывают исключения) начинается с угасания более молодых структур мозга, тогда как их восстановление происходит в обратном порядке: в первую очередь восстанавливаются более древние функции и позднее всех наиболее молодые в филогенетическом отношении функции ЦНС. Известно, что любая деятельность, как при агонии, так и в восстановительном периоде, по многим причинам, и прежде всего ввиду необеспеченности энергетическим субстратом, может еще более истощить умирающий или оживающий мозг. Восстановление ЦНС при оживлении подчиняется той же закономерности, что и выключение её при умирании: функция филогенетически более молодых, но более сложных отделов ЦНС восстанавливаются позже и наоборот [4].

Но надо отметить, что порядок восстановления различных отделов ЦНС связан не только с анатомическим уровнем их расположения, но с их функциональным значением для существования организма. Так, например, ядро глазодвигательного нерва, расположенного в среднем мозге, оказывается более стойким и восстанавливается рано. Нижняя олива, хотя и располагается в продолговатом мозге, представляет собой филогенетически более молодое образование, чувствительна к анемизации так же, как и клетки коры [5].

Прежде всего, восстанавливаются функции бульбарных центров – сосудодвигательного, дыхательного, центра блуждающего нерва, а затем функции среднего мозга (появляется реакция сужения зрачка на свет). Только после этого, а иногда даже после появления роговичного рефлекса возникает спинальный рефлекс в виде сокращения мышцы лапы на пощипывание или ещё позже – сухожильный. Постепенно восстанавливаются подкорковые системы и затем кора мозжечка и больших полушарий [5].

По мере восстановления функций подкорковых образований появляется реакция на боль, исчезают судороги, нормализуется дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, обмен веществ. Первые проблески сознания говорят о начавшемся восстановлении функций коры головного мозга. Дальнейший прогноз полноты возврата её функций зависит от сохранности корковых клеток после губительного действия гипоксии [3]. Функции коры также восстанавливаются не одновременно - от более простых к более сложным и молодым. Вначале восстанавливаются системы безусловных рефлексов, материальным субстратом которых являются подкорковые образования. Затем восстанавливаются условные рефлексы, в начале натуральные, затем искусственные. Особенно страдает внутреннее торможение [1].

Следует помнить: когда речь идет о клинической смерти, никаких элементов восприятия внешнего мира не существует. Кора мозга в это время "молчит". На электроэнцефалограмме - прямая линия. Упоминаюшиеся разрозненные восприятия внешнего мира имеют место лишь в периодах умирания, распада функций мозга и центральной нервной системы (ЦНС). Эти впечатления хаотичны, они извращенно отражают реакцию человека на воздействие окружающей среды, будучи продукцией функционально больного мозга. Дольше всего сохраняются слуховые восприятия, тогда как участки коры головного мозга, связанные со зрением, уже погибли и полностью отсутствует двигательная активность [7].

Поскольку в процессе оживления после клинической смерти кора долго "молчит", восстановление всех функций мозга происходит более медленно и постепенно, без резких вспышек.

Корковый анализатор слуха - один из наиболее стойких. Его повышенную устойчивость, наблюдаемую в реанимационной практике, можно в какой-то мере объяснить тем, что он менее кортикализирован, причем каждое из звеньев достаточно автоматизировано и передает возбуждение на другие образования ствола, в том числе и эфферентные. Волокна слухового нерва, вступая в мост, разветвляются достаточно широко, поэтому выключение одного или даже нескольких пучков этих волокон не обязательно приводит к полной потере слуха, так как они идут билатерально. При выключении коркового отдела слухового анализатора его стволовые уровни могут работать в достаточно самостоятельном, независимом от коры режиме [5].Поскольку в фило- и онтогенезе эта область коры развивается раньше многих других отделов полушарий большого мозга, не исключено, что её нейроны более устойчивы к различным экстремальным воздействиям. Этот факт наталкивает, кстати, на важное этическое соображение: нельзя в присутствии умирающего высказывать суждение о его безнадежном состоянии. Больной уже не может реагировать, но в какой-то мере еще воспринимает сказанное.

Свидетельства оживленных людей говорят о том, что в ряде случаев в процессе умирания (и ни в коем случае не во время клинической смерти, когда мозг "молчит") больной способен воспринимать некоторые явления внешнего мира. Отсюда становится понятным, почему находившийся на пороге смерти и спасенный человек рассказывает о том, что он слышал голоса врачей, но не мог на них реагировать [6].

К началу 60-х годов изучение основных патофизиологических закономерностей угасания и восстановления жизненных функций при умирании и оживлении и рассмотрения их с позиций павловского нервизма (Неговский В.А., 1951,1953,1954) привело к необходимости начать специальное исследование состояние высшей нервной деятельности у животных, перенесших клиническую смерть. Опыты проводились на собаках. Было показано, что условный рефлекс исчезает раньше безусловного. В восстановительном периоде после оживления безусловные рефлексы появляются раньше условных. Динамика восстановления высшей нервной деятельности зависит от типологических особенностей нервной системы и от её исходного функционального состояния перед умиранием. А.Р. Котовская (1958) показала, что хотя умирание, клиническая смерть, оживление и ранний постреанимационный период у собак – представителей разных типов нервной системы – сильный, промежуточный и слабый – протекали одинаково, последующее восстановление заметно различались. Слух у собаки сильного типа восстанавливался через 10 часов после оживления; у собаки промежуточного типа – в течение первых суток, а у собаки слабого типа – в течение 1 месяца. Электроэнцефалографические иссле­дования полностью подтверждают представление о наиболее позднем по сравнению с другими отделами мозга восстановлении функции коры. Пер­вые колебания низкой частоты и малой амплитуды появляются на элект­роэнцефалограмме только через несколько минут после возобновления внешнего дыхания и возникновения корнеальных рефлексов, обычно через 15—23 минуты после начала оживления. Совершен­ная координация движений, зависящая не только от мозжечка, но и от коры, восстанавливается медленно. Запаздывает также восстановление та­ких функций, как слух и зрение, что связано с поздним оживлением кор­кового конца этих анализаторов. Полностью функции коры, включая и условнорефлекторную деятельность, восстанавливаются не раньше 2—4-го дня после оживления.

При задержке постреанимационной эволюции после восстановления ствола, а иногда и части диэнцефальных систем, у больных формируется картина так называемой гиперактивной комы, или стадия децеребрации (И.И. Астапенко, 1966; Г.А. Акимов, 1971). В стадии выхода из комы у больных могут возникнуть слуховые галлюцинации. «Им слышались музыка, пение хора, и больные как зачарованные, часами лежали, прислушиваясь к малейшему звуку» (Н.Н. Лыга).

Обонятельные и вкусовые сенсорные системы можно рассматривать как ассоциативные центры, обеспечивающие связь с другими сенсорными системами и организацию на этой основе ряда сложных форм поведения – пищевой, оборонительной, половой и

т. д.[6].

При изучении высшей нервной деятельности у оживленных собак, перенесших в течение 2-3 минут клиническую смерть, были выявлены особые закономерности динамики нарушения и восстановления функций коры головного мозга. До опыта с оживлением у животных вырабатывался стереотип двигательно-оборонительных условнорефлекторных реакций. С помощью функциональных проб определяли характер основных корковых процессов – сила, подвижность и уравновешенность. Клиническую смерть длительностью 2-4 минуты вызывали острым обескровливанием. После оживления наблюдение за динамикой восстановления условно-рефлекторной деятельности проводили в течение года [3].

Было показано, что двигательно-оборонительный условный рефлекс в процессе умирания исчезает раньше безусловного [3].

В восстановительном периоде после оживления безусловные рефлексы появляются раньше условных. Так, по данным Л.И. Котляревского, В.А. Неговского и соавт. (1961), такие сложные безусловные рефлексы, как ориентировочный, оборонительный и пищевой, в 1-е сутки после оживления у собак отсутствовали, на 2-е сутки были выражены в слабой степени, а на 3-и – уже приближались к нормальному состоянию. Натуральный условный пищевой рефлекс (на вид и запах пищи) на 2-3 сутки после оживления только появлялся у большинства животных, был слабым и неустойчивым.

Изучение динамики восстановления искусственных условных рефлексов в постреанимационном периоде выявило такие нарушения высшей нервной деятельности, как полное отсутствие условно-рефлекторных реакций, их резкое снижение или извращение, отсутствие ответов на некоторые сигналы в стереотипе, нарушение дифференцировки, возникновение гипнотических фаз и другие явления, основой которых является понижение работоспособности корковых клеток и нарушение нормального соотношения между процессами возбуждения и торможения. Существенно, что процесс внутреннего торможения, являясь филогенетически более молодым, страдает при этом в большей степени и восстанавливается позже, чем раздражительный процесс [6]. При изменении в силе и подвижности нервных процессов в корковых клетках в постреанимационном периоде подвижность нарушается более значительно.

Предварительное экспериментальное нарушение высшей нервной деятельности животных путем перенапряжения нервных процессов («сшибка») также отражалось на течении процессов умирания и оживления [3]. При функциональных отклонениях от нормальной деятельности мозговой коры в сторону преобладания торможения и ослабления раздражительного процесса животные быстро умирают, при оживлении наблюдалось задержанное восстановление дыхания и роговичных рефлексов, нарушение обоняния после оживления сохранялось до 4 месяцев. Условные рефлексы появились только через 5 месяцев.

Постреанимационная патология межцентральных отношений в ЦНС заключается в том, что в процессе умирания происходит выключение или гибель наиболее ранимых элементов ЦНС, вследствие чего нарушаются внутри- и межцентральные отношения в ЦНС. Это приводит не только к выпадению тех или иных функций ЦНС (парезы, параличи, нарушения в сфере тех или иных сенсорных систем), но и развитию патологических симптомов или синдромов, связанных с перевозбуждением расторможенных систем, т.е. к появлению патологических форм активности, например, обонятельных галлюцинаций [6].

Закономерности восстановления жизненных функ­ций у человека в общем соответствуют данным, полученным в эксперимен­те на животных. Следует отметить при этом, что хотя у человека и у обезьян добиться оживления в общем труднее, чем у собак, однако если восстановление жизненных функций у них началось, то в дальнейшем оно идет значительно быстрее, по-видимому, в связи с наличием более совер­шенных компенсаторных механизмов. Клинические наблюдения показы­вают, что почти все больные, у которых оживление было нестойким и ко­торые в дальнейшем погибли, проходили через стадию децеребрационной ригидности. Как правило, у человека позже всего восстанавливаются функ­ции второй сигнальной системы [16].

Заключение

Оживление организма, которое ранее казалось фантастическим и невероятным, в наши дни стало повсеместным явлением. Вместе с тем результаты приведенных за последние годы многочисленных исследований показали, что наиболее сложной и важной задачей реаниматологии является полноценное восстановление деятельности высших отделов мозга, поскольку именно степень восстановления ЦНС определяет восстановление личности, социальную полноценность человека [6]. В процессе реанимации личность человека, его сущность, восстанавливается не сразу. Более того, после перенесенного терминального состояния, человек может частично или полностью утратить её основные свойства и вновь становится личностью лишь в том случае, когда в процессе реанимации выявляется восстановление основных функций ЦНС и человек не только начинает осознавать себя, но и его поведенческие реакции становятся социально адекватными (Неговский В.А. и др., 1983).