Питание различных групп населения

Оценка состояния питания различных группнаселения

Интегральным показателем при анализе качества питания че­ловека является состояние питания (рис. 5.1), отражающее взаи­мосвязь состояния здоровья и фактического питания с учетом действия факторов среды обитания человека. Состояние питания является гигиеническим критерием качества жизни человека, и его оценка позволяет врачу разрабатывать индивидуальные програм­мы комплексной профилактики.

Изучение и анализ состояния питания осуществляются при последовательной оценке: 1) фактического питания; 2) состоя­ния здоровья; 3) экологического статуса.

Фактическое питание включает в себя продуктовый набор — перечень пищевых продуктов, используемых в питании; нутриент-ный состав — количественные характеристики пищевых веществ, поступающие с рационом питания; режим питания и условия приема пищи.Состояние здоровья, связанное с характером питания, оцени­вается по показателям пищевого статуса и структуре алиментар­но-зависимой заболеваемости.

Экологический статус анализируется с использованием дан­ных об источниках экологической опасности, путях и механизмах чужеродного воздействия на организм.

Фактическое питание является основным звеном управления состоянием питания. Корректируя его, врач может привести ко­личественные и качественные характеристики рациона в соот­ветствие реальным потребностям организма в пищевых веществах и энергии в конкретных условиях среды обитания. При оценке состояния питания изучение фактического питания всегда явля­ется первым этапом исследований, позволяющим получить ос­новной материал для последующего анализа и коррекции пита­ния.

Все методы изучения фактического питания принято делить на две группы: социально-экономические и социально-гигиениче­ские (табл. 5.1).

К социально-экономическим относятся бюджетный и балансо­вый методы, используемые при анализе и планировании обеспе­чения и потребления продовольствия на уровне государств, обла­стей, городов. Бюджетный метод состоит в расчете на душу насе­ления денежных средств, расходуемых для приобретения продук­тов питания. Балансовый метод позволяет рассчитать количество основных продуктов питания в единицах их измерения (килограмм, литр) на душу населения.

Социально-гигиенические методы изучения применяются при конкретной аналитической работе на индивидуальном и группо­вом уровнях. Все используемые методы имеют свои преимуще­ства и недостатки и применяются изолированно или в комбина­ции.

Основным методом оценки организованного питания является статистический метод, т.е. изучение питания на основании ана­лиза меню-раскладок с использованием компьютерных программ, разработанных на основе таблиц химического состава и энергети­ческой ценности пищевых продуктов. Для изучения фактического питания в коллективах с организованным питанием (детских до­школьных учреждениях, интернатах, санаториях) целесообразно использовать анализ как меню-раскладок (месячный, сезонный, годовой), так и анкет для индивидуализации результатов.

Составлением анкет (метод анкетирования) для изучения фак­тического питания занимается врач, исходя из целей и специфи­ки планируемых исследований. Анкета, как правило, включает в себя кроме паспортных данных вопросы о режиме и условиях пи­тания, профессии, основных видах деятельности, антропометри­ческие данные.

Для получения более достоверных данных о фактической пи­щевой ценности рационов питания, отдельных приемов пищи и блюд наряду со статистической обработкой меню-раскладок про­водят лабораторное исследование пищи.

Лабораторный метод используется при углубленном изучении фактического питания. При этом в течение 7... 10 дней в каждом сезоне проводятся ежедневные лабораторные исследования суточ­ного рациона. Этот метод заключается в непосредственном анали­тическом определении химического состава и энергетической цен­ности готовой пищи.

Чаще лабораторный метод применяют в качестве контрольно­го при изучении организованного питания статистическим мето­дом. Лабораторный химический анализ позволяет выявить факты как естественных колебаний химического состава пищевых про­дуктов, изменений, происходящих при их хранении, холодной и тепловой обработке, так и нарушения технологии приготовления блюд, приводящих к снижению их пищевой и биологической цен­ности, изменений в связи с нарушением рецептуры (норм вложе­ния) блюд. Это позволяет скорректировать неточности расчета фактического питания по меню-раскладкам.

Фактическое питание неорганизованных выборок (например, студенческой группы) чаще всего изучают при помощи методов записи или воспроизведения с привлечением ряда приемов анке­тирования, а при необходимости используют и лабораторные ис­следования.

В случае применения метода записи каждый обследуемый ведет дневник питания, записывая данные (названия, количество) о всех съеденных продуктах и блюдах непосредственно после каж­дого приема пищи. После завершения срока сбора материала днев­ник подлежит квалифицированной обработке врачом с использо­ванием компьютерных программ.

Методы воспроизведения предполагают участие в работе с об­следуемыми специалистов, которые ведут активный опрос. При этом по памяти воспроизводится или продуктовый набор за про­шедшие сутки (метод 24-часового воспроизведения) или частота использования различных видов пищевых продуктов в течение недели. Полученные данные обрабатываются и анализируются. Ме­тоды воспроизведения наиболее часто используются в програм­мах ВОЗ и НИИ питания РАМН по изучению фактического пита­ния населения.

Метод 24-часового воспроизведения используется для изуче­ния неорганизованного фактического питания населения, как на индивидуальном, так и на групповом уровнях. Преимущества это­го метода заключаются в сравнительной простоте и невысокой стоимости в сочетании с точностью и достоверностью результа­тов. Сущность метода заключается в том, что врачи опрашивают испытуемых об их питании за последние 24 ч и заносят получен­ные данные в соответствующие формы. День опроса, полученный методом случайной выборки, не должен быть праздничным или экстраординарным. Вполне корректным считается разовый опрос, хотя для получения более усредненных данных может быть прове­ден повторный опрос с интервалом в несколько дней (например, во вторник и пятницу) и расчетом среднеарифметических пока­зателей по анализируемым характеристикам.

После сбора исчерпывающей информации о суточном пита­нии производится компьютерный расчет нутриентного состава каждого приема пищи или составляется единый список продук­тов, съеденных за сутки, и осуществляется его расчет. В последнем случае все повторяющиеся продукты количественно суммируются. Полученные расчетные результаты необходимо дополнительно корректировать (если это не производится автоматически компью­терной программой) по величинам ряда нутриентов, разруша­ющихся в процессе кулинарной обработки (витаминов С, В1, В2, В6, РР, А и р-каротина, а также ПНЖК).

Выбор метода изучения фактического питания должен осно­вываться на целях и задачах планируемого исследования и его орга­низационно-финансовых возможностях. Анализируемыми показа­телями при этом должны быть:

1) вид предоставления питания:

• организованное (статистический, анкетный методы);

• неорганизованное (методы записи и воспроизведения, лабо­раторный метод);

2) число обследуемых:

• малая выборка (лабораторный, методы записи и воспроизве­дения);

• большая выборка (анкетный метод, методы воспроизведе­ния);

3) точность получаемых результатов (методы по убыванию — лабораторный, записи, воспроизведения, анкетный);

4) время проведения работы (методы по увеличению — анкет­ный, воспроизведения, лабораторный, записи);

5) количество сил (задействованные сотрудники) и средств (стоимость):

• малые ресурсы (анкетный, методы записи, воспроизведения — частоты использования пищевых продуктов);

• большие ресурсы (метод 24-часового воспроизведения, лабо­раторный метод).

Пищевой статус — это комплекс показателей, отражающих адекватность фактического питания реальным потребностям орга­низма с учетом условий его существования. Различают оптималь­ный, избыточный и недостаточный пищевые статусы. При опти­мальном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточ­ным для реальных условий существования. Избыточный и недо­статочный статусы питания (неоптимальные) связаны с соответ­ствующими нарушениями в количественных и качественных по­казателях фактического питания.

Нарушения в показателях пищевого статуса являются первыми признаками дисбаланса гомеостатических систем на этапе еще несформировавшейся патологии и, как правило, могут быть али­ментарно скорректированы при условии их правильной диагно­стики. В противном случае дальнейшая отрицательная динамика показателей пищевого статуса неизбежно приведет к развитию стойкого симптомокомплекса (болезни) со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, квалифицированное выявление и коррекция нежелательных отклонений пищевого статуса является важным инструментом в профилактической работе врача.

При изучении и анализе пищевого статуса необходимо оце­нить следующий комплекс показателей:

1) данные физического развития (адекватность энергетической и пластической сторон питания);

2) проявления микронутриентного дисбаланса (главным обра­зом, витаминно-минерального);

3) данные лабораторных исследований крови, мочи (характе­ристики отдельных видов метаболизма, показатели защитно-адап­тационных систем, продукты биотрансформации ксенобиотиков).

Основными исходными данными для оценки адекватности физического развития являются рост и масса тела, которые долж­ны быть установлены с соблюдением всех правил при помощи соответствующего оборудования.

Измерение массы тела проводят с точностью до 100 г, а роста с точностью до 0,5 см. В настоящее время для контроля массы тела наиболее часто используется так называемый индекс массы тела

(ВМ1) — индекс Кетле, который рассчитывают по следующей формуле:

BMI = М/Н2,

где М — масса тела, кг; Н — рост, м.

Оценку BMI проводят с учетом существующих рекомендаций: желательный диапазон — 18,5...25; избыточная масса тела — 25,1...30; ожирение — более 30,1.

При оценке показателей физического развития недостаточно ориентироваться лишь на массу тела, так как она может быть уве­личена за счет хорошего развития мышечной ткани, а не отложе­ния жира. Необходимо определять также толщину кожно-жиро-вой складки. Ее толщина измеряется с помощью специального инструмента — калипера (имеет вид штангенциркуля). Измерения проводят в трех точках на туловище: по средней подмышечной линии слева на уровне грудного соска, на уровне пупка по левой среднеключичной линии и под углом левой лопатки (рассчитыва­ют среднюю толщину кожно-жировой складки из измерений в трех точках); и в одной точке на руке: на задней поверхности плеча посередине расстояния между акромионом и локтевым отростком локтевой кости при свободно свисающей вдоль туловища руке. Оцен­ка полученных результатов проводится с помощью таблиц.

В последние годы делаются попытки более конкретно прогно­зировать степень риска для здоровья избыточной массы тела и ожирения, используя, в частности, и антропометрические ин­дексы. Так, считается, что отложившийся в абдоминальной обла­сти жир представляет большую опасность для здоровья и риск является особенно значительным в случае, когда отношение окруж­ности талии к окружности бедер больше чем 0,85.

При хроническом недостатке в рационе взрослого человека витаминов развиваются клинические признаки гиповитаминозов, которые в отсутствие своевременной диагностики и коррекции могут перерасти в самостоятельные нозологические формы. При глубоких дефицитах или практическом отсутствии в рационах тех или иных витаминов развиваются авитаминозы — специфические патологические состояния (цинга, пеллагра, бери-бери, рахит). В сравнительно редких случаях могут диагностироваться также и гипервитаминозы, обусловленные длительным поступлением жи­рорастворимых витаминов (A, D) в количествах, более чем в 5... 10 раз превышающих физиологическую норму. Клинические при­знаки витаминной недостаточности (гиповитаминоза) развива­ются, как правило, при наличии глубокого дефицита соответ­ствующих витаминов в питании.

Лабораторная диагностика нутриентного дисбаланса. Биохими­ческие маркеры пищевого статуса.

При лабораторной диагностике параметров пищевого статуса в качестве материалов для исследова-

ний используют кровь (цельная, сыворотка, плазма), мочу (суточ­ная и утренняя), слюну, фекалии, волосы, ногти и др. (табл. 5.2). Применяют также функциональные тесты, позволяющие диф­ференцировать нутриентные дефициты на инструментальном уров­не: определение резистентности кожных капилляров, уровня тем-новой адаптации, тест устойчивости мембран эритроцитов.

Недостаток белка в рационе питания лабораторно проявляется в модификации показателей протеинового метаболизма в сыво­ротке крови: снижаются концентрации как общего белка, так и альбуминов, а также альбумин-глобулиновый коэффициент. Мо­жет также наблюдаться снижение активности ряда ферментов, падение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов (при высоком цветном показателе), уменьшение пула иммуноглобули­нов и субстратов системы биотрансформации ксенобиотиков (восстановленный глутатион). При хроническом белковом голода­нии у взрослых уменьшается BMI (менее 18,5) и появляются при­знаки распада собственных белков с развитием аутоинтоксикации. У детей раннего возраста при хроническом и глубоком белковом дефиците тормозится рост и развитие организма, появляются при­знаки специфических симптомокомплексов (например, квашиор-

кор)

Избыток или дисбаланс пищевых жиров диагностируется по уровню различных липидных фракций и триглицеридов в сыво­ротке крови. При этом важно не только установить концентрации отдельных фракций: ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, но и выяснить их соотношение, являющееся определяющим фактором при диагно­стике дислипопротеинемии. Определенное диагностическое (про­гностическое) значение имеет также уровень в крови тканевого гормона лептина - показателя интенсивности метаболизма в жировой ткани. Показателем дисбаланса углеводов служит уро­вень глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина НЬА1С, а также концентрация АТФ в клетках крови.

Уровень обеспеченности организма витаминами определяется или по концентрации соответствующих витаминов в сыворотке (плазме) крови и суточной моче, или по активности специфи­ческих ферментов эритроцитов, в которых витамины играют роль коферментов. Обеспеченность организма минеральными вещества­ми и микроэлементами может быть оценена при комплексном исследовании ряда традиционных биологических субстратов (кро­ви, мочи, волос).

Отдельное диагностическое значение в последние годы при изучении пищевого статуса приобретает оценка микробиоценоза кишечника, состояние которого прямо коррелирует с фактиче­ским питанием: сбалансированностью в рационе белков, углево­дов пищевых волокон, витаминов, минералов, а также наличи­ем в питании пробиотических и пребиотических компонентов.

Фактический недостаток пищевых веществ, который диагно­стируется лабораторными методами, может не иметь подтвержде­ния при оценке нутриентного состава суточного рациона. Причи­ны этого возможного несоответствия чаше всего лежат в двух па­раллельных (мало взаимосвязанных) плоскостях. Во-первых, су­щественную роль играют ошибки при изучении фактического питания (количественные и качественные) и неправильный учет потерь нутриентов при хранении и переработке. Во-вторых, не берутся в расчет трансформация различных компонентов пищи на всех уровнях метаболизма и влияние на степень абсорбции нут­риентов особенностей состояния организма. На степень абсорб­ции нутриентов могут оказывать негативное действие лекарствен­ные средства, алкоголь (тиамин, рибофлавин), курение (витамин С и р-каротин) и экологически обусловленная ксенобиотическая нагрузка.

Дефицит ряда нутриентов может возникать в организме при физиологическом уровне их алиментарного поступления в усло­виях чужеродной нагрузки. Это связано с повышенным расходом пищевых веществ, участвующих в защитно-адаптационных про­цессах. Следовательно, в ходе анализа состояния питания необхо­димо учитывать данные оценки экологического статуса при ин­терпретации показателей фактического питания и пищевого ста­туса, чтобы не допустить ошибку в процессе планирования про­филактических мероприятий.

Результаты анализа экологического статуса должны быть обя­зательно учтены при составлении программы изучения пищевого статуса в части дополнительных лабораторных исследований, поз­воляющих оценить как степень неблагоприятного воздействия на организм чужеродных факторов, так и уровень развития адапта­ционной резистентности.

В условиях чужеродной нагрузки ряд пищевых веществ допол­нительно расходуется для защиты и адаптации, участвуя в про­цессах сорбции, биотрансформации и конъюгации ксенобиоти­ков и их активных метаболитов, а также обеспечивая антиокси-дантную защиту клеточным структурам: серосодержащие амино­кислоты, пищевые волокна, витамин В2, кальций, железо, се­лен, токоферол, ретинол, Р-каротин, аскорбиновая кислота, био-флавоноиды. Таким образом, в условиях повышенной чужерод­ной нагрузки (например, проживание в крупном городе, рядом с промышленными объектами, а также при особо вредных услови­ях труда) вероятность развития дефицита перечисленных нутри­ентов значительно повышается. Выявление их реального дефици­та возможно в ходе оценки известных маркеров пищевого статуса. При этом суточная норма каждого защитно-адаптационного нут-риента в конкретных экологических условиях будет соответство­вать уровню поступления нутриента, не приводящему к развитию отклонений параметров пищевого статуса за рамки физиологи­ческих границ.

Состояние питания здорового человека может быть оценено как удовлетворительное, если фактическое поступление нутриен­тов не имеет значимых (более 10%) отклонений от физиологи­ческих норм, а параметры пищевого статуса не выходят за рамки

физиологических границ. В противном случае состояние питания будет оценено как неудовлетворительное и потребуется его кор­рекция.

Рекомендации по оптимизации фактического питания должны содержать перечень пищевых продуктов (а не нутриентов), упо­требление которых необходимо увеличить или уменьшить.

Существует три направления по коррекции фактического пи­тания — три диетологических приема:

1) изменение продуктового набора за счет традиционных пи­щевых продуктов;

2) включение в рацион обогащенных нутриентами пищевых продуктов;

3) использование для коррекции пищевого статуса биологи­чески активных добавок к пище, витаминов и минералов.

Основным способом коррекции питания является расширение ассортимента традиционных пищевых продуктов. Даже при необ­ходимости уменьшить, общее употребление пищи, осуществлять это следует не за счет исключения из рациона целых групп про­дуктов или сужения ассортимента внутри отдельных групп, а только лишь сокращая объем порций и блюд.

Чаще всего несбалансированность питания связана с крайним однообразием ежедневно включаемых в рацион продуктов. При выработке рекомендаций надо учитывать, что существуют про­дукты обязательного ежедневного использования, которые долж­ны присутствовать в рационе в рекомендуемых количествах, оп­ределяемых индивидуальными энергозатратами. Разнообразие про­дуктов в рационе — важнейшее условие коррекции питания. Для эффективной оптимизации питания и ликвидации выявленных дисбалансов и отклонений в параметрах пищевого статуса необ­ходимо ежедневно использовать в питании не менее 20...30 раз­личных продуктов из всех традиционно используемых групп.

При коррекции фактического питания необходимо в обязатель­ном порядке учитывать данные пищевого анамнеза, не включая в рекомендации пищевые продукты, вызывающие аллергические реакции, непереносимость или не используемые в питании по субъективным причинам (если таковые имеются). Рекомендуемые продукты должны быть также доступны для конкретного челове­ка, исходя из его социально-экономических возможностей: дефи­цит одного и того же нутриента может быть скорректирован раз­ными по стоимости продуктами. Например, источниками аскор­биновой кислоты являются как дорогостоящие цитрусовые, киви, клубника, сладкий перец, так и более доступные по цене белоко­чанная (свежая и квашеная), цветная и брюссельская капусты, картофель, черная смородина.

Если по каким-то установленным причинам не представляется возможным ликвидировать недостаток, например, микронутри-ентов или пищевых волокон, то возникает необходимость вклю­чать в рацион продукты, обогащенные дефицитными нутриента-ми. В настоящее время разработан и производится широкий ассор­тимент обогащенных продуктов молочной, плодово-овощной и зерновой групп, использование которых в питании позволяет, не повышая энергетическую ценность рациона, дополнительно по­лучить дефицитные в питании микронутриенты (витамины и ми­неральные вещества), а также пищевые волокна и пробиотики. Такие продукты характеризуются повышенной «пищевой плотно­стью», т.е. содержат в 2...3 раза больше некоторых пищевых ве­ществ, чем их традиционные аналоги. При этом количество энер­гонесущих нутриентов в них не увеличено. Использование обога­щенных продуктов особенно актуально у лиц, которые не могут расширить и количественно увеличить свой рацион по ряду меди­цинских или социальных причин.

Необходимость дополнительного приема витаминов и минера­лов требует четкого обоснования. Наиболее частой объективной причиной целесообразности применения данного диетологического приема является невозможность использования в питании основ­ных источников какого-либо нутриента. Например, при аллергии к молочному белку возникает серьезная проблема традиционного (пищевого) обеспечения организма кальцием и рибофлавином. Аналогичные проблемы (с обеспечением различными пищевыми веществами) могут возникать при значительном превышении ре­альной потребности в нутриенте по сравнению с физиологиче­ской нормой и обычным его уровнем в рационе.

Произведенная коррекция питания должна быть обязательно подвергнута динамической оценке эффективности. Через 3... 4 нед после начала выполнения рекомендаций по коррекции рациона необходимо провести анализ диетологической эффективности с использованием тех же методических подходов и биомаркеров, что и при первоначальной диагностике состояния питания. Отсут­ствие положительной динамики может быть связано с ошибками врача при анализе ситуации и планировании мероприятий по профилактике, а также с невыполнением разработанных реко­мендаций.