Выводы

Результаты выполненных на репрезентативных выборках эпидемиологического (2181 пациент общемедицинской сети: ГКБ №1 – 1718, поликлиника №171 Москвы – 463) и клинического (324 пациента с органными неврозами) исследований органных неврозов позволяют сформулировать следующие выводы.

1. Органные неврозы (ОН):

§ выявляются у 11,4% (примерно половина всех случаев соматоформных расстройств - 20,1%) пациентов общемедицинской сети;

§ превалируют (в сопоставлении с контингентом общесоматического стационара) в выборке поликлиники (38,7% против 4,0%);

§ наиболее часто выступают в общемедицинской сети в форме синдрома гипервентиляции (СГВ – 2,1%), Да Коста (СДК, кардионевроз – 4,7%) и раздраженного кишечника (СРК – 2,8%), тогда как суммарная доля других ОН составляет 1,8%; аналогичные показатели в общесоматическом стационаре составляют 1,8%, 0,6% и 1,0% против 0,5% соответственно, в поликлинике – 7,3%, 15,6% и 9,7% против 6,1% соответственно.

2. ОН – самостоятельная группа в ряду психосоматических заболеваний. ОН обладают рядом клинических свойств, не присущих соматизированной истерии (СИ) и другим соматоформным расстройствам (СФР):

§ топическая проекция ОН ограничивается рамками одного органа/системы (в отличие от полисистемных и изменчивых в своих проявлениях симптомов СИ);

§ спектр коморбидной ОН психической патологии включает аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения (в отличие от СИ, ограничивающейся личностными и невротическими расстройствами);

§ спектр коморбидной ОН соматической патологии включает актуальные заболевания внутренних органов (в отличие от СИ, протекающей вне связи с соматической патологией);

§ манифестация ОН преимущественно (80%) соматогенно обусловленная или аутохтонная (в отличие от преимущественно психогенной манифестации СИ – 76%);

§ длительность течения ОН превышает 6 месяцев (в отличие от <3 месяцев при СИ).

3. Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом –соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно ОН (функциональные расстройства), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой – дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.

3.1. Коморбидная ОН психическая патология включает личностные (8%), тревожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения, 7,7%) расстройства.

3.2. Коморбидная ОН соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией ОН и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов (64%), так и морфологическими (врожденными, приобретенными) органическими аномалиями (28%) субклинического уровня.

4. ОН клинически гетерогенны – представлены группой самостоятельных заболеваний с собственной топической проекцией (СГВ – бронхолегочная, СДК – сердечно-сосудистая, СРК и пищеварительная система), дифференцирующихся по

§ структуре психосоматических соотношений (свойственный каждому из ОН спектр коморбидной психической и соматической патологии);

§ закономерностям динамики;

§ клиническому и социальному прогнозу.

4.1. В спектре коморбидной психической патологии при СГВ преобладают личностные расстройства (57,7%), СДК – невротические (40,2%), СРК – эндогенные заболевания (циклотимия – 47,8%, вялотекущая шизофрения – 13,9%).

4.2. В спектре коморбидной соматической патологии при СГВ преобладают нарушения дыхательной системы (43,3% против 13,4% в других органах), СДК – сердечно-сосудистой (57,1% против 16,1% в других органах), СРК – пищеварительной (99,1% против 13,9% в других органах). Коморбидная ОН соматическая патология ранжируется по степени тяжести: у пациентов с СГВ соматические нарушения, удовлетворяющие критериям клинического диагноза, выявляются лишь в 27,8% наблюдений, у пациентов с СДК – 33,9%, у больных с СРК – 87,8%.

4.4. Клиническая динамика ОН реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремиттирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.

4.4.1. СГВ характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3,2+0,6 недель) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями “поведенческой одышки” (повышенное внимание к функциям дыхания, “качеству” воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным “проветриваниям” помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогредиентной патохарактерологической динамики).

4.4.2. СДК характеризуется фазной (ремиттирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3,8+0,9 месяцев) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов СДК, так и тревожно-фобических расстройств.

4.4.3. СРК характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики. В случаях непрерывного течения СРК обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов). Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (сверхценно-ипохондрическое развитие). В случаях фазного течения СРК обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы СРК (абдоминалгии в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.

4.5. Клинический прогноз ОН в целом (за исключением части случаев СРК) благоприятный. Доли пациентов с инвалидностью II группы (психическое либо соматическое заболевание) составляют при СГВ 3,1%, СДК – 3,6%. Пациенты с СРК характеризуются сравнительно менее благоприятным прогнозом: процент инвалидов II группы при СРК достигает 20,8%.

5. Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамику ОН, что реализуется хронификацией и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.

6. Основные клинические варианты вялотекущей ипохондрической шизофрении – с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии – обнаруживают различия в аффинитете к ОН разной топической локализации: при первом из них преобладают симптомы СГВ (50%) и СДК (33%), при втором – СРК (81%).

6.1. При органо-невротической шизофрении с явлениями невротической ипохондрии соучастие процессуальных факторов сказывается нарастанием полиморфизма и утяжелением функциональных расстройств с формированием полисистемных (полиорганных) функциональных нарушений, трансформацией алгических расстройств в сенестоалгии и сенестопатии, усложнением картины невротической ипохондрии (“пантревога”, патологическая ипохондрическая рефлексия, чрезмерное употребление “успокоительных” средств). Негативные изменения определяются явлениями астенического дефекта (соматопсихическая хрупкость со снижением инициативы, волевой активности, эмоциональная нивелировкой).

6.2. При органо-невротической шизофрении с явлениями сверхценной ипохондрии чаще всего соучастие процессуальных факторов сказывается в формировании доминирующих представлений о нормализации функций внутренних органов с созданием систем диетических ограничений, физических нагрузок, “дыхательных упражнений”, не имеющих рационального медицинского обоснования и выходящих из-под врачебного контроля. При этом любое отклонение от сложившегося стереотипа сопряжено с ухудшением самочувствия (нарушениями стула, метеоризмом, обострением абдоминалгий, нарушений функций дыхания, изменением сердечных сокращений). В ряду негативных изменений преобладает психопатоподобный дефекта типа “фершробен” с тенденцией к аутоагрессии (относительная травматичность оздоровительных мероприятий - крайне неудобные позы, специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке и пр.).

7. Основным методом лечения пациентов с ОН является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом ОН.

7.1. При терапии СГВ, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.

7.2. При терапии СДК, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).

7.3. При терапии СРК у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии СРК у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь – сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.

8. Оказание медицинской помощи пациентам с ОН наиболее адекватно реализуется в рамках модели “интегративной медицины”, обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности ОН в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.

[1] Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании

[2] Консультанты - доценты Кафедра социальной медицины экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова канд. мед. наук И.К. Краева и канд. мед. наук М.А. Кубраков.

[3] Очевидно, что такой профиль психических расстройств напрямую связан с особенностями организации психиатрической помощи в соматическом стационаре, направленной, прежде всего на выявление и лечение наиболее тяжелых психопатологических состояний

[4] Указанная формула была любезно предоставлена консультантами исследования И.К. Краевой, М.А. Кубраковым

[5] Для удобства осуществления исследования в список включено и перечисление расстройств личности по МКБ-10 [59], которые, согласно воззрениям отечественной психиатрической школы, не могут быть отнесены к психопатологическим состояниям, а должны рассматриваться в пределах психопатий.

[6] Данные по этой части эпидемиологического исследования представлены в главе о лечении органных неврозов.

[7] Батурин К.А., Буренина Н. И., Выборных Д.Э., Демина Е.Ю., Дробижев М.Ю., Зеленина Е.В., Иванов С.В., Лебедева О.И., Никишова М.Б., Пинаева Е.В., Сиранчиева О.А.

[8] Число неработающих (1047 наблюдения) было несколько меньше, чем общее число больных, имевших инвалидность, пенсионеров и безработных (1167 больных), поскольку часть из них продолжали трудовую деятельность.

[9] У отдельных пациентов регистрировались признаки патологии в 2-х системах одновременно.

[10] Здесь и далее приводится доля (в %) от числа больных с установленным диагнозом соматического заболевания при каждом из рассматриваемых органных неврозов.

[11] Более подробный анализ эпидемиологических данных о распределении психопатологических нарушений при изученных органных неврозов не представляется возможным из-за сравнительно малого объема наблюдений в каждой и рассматриваемых подгрупп.

[12] Здесь и далее для простоты изложения термин циклотимия используется в традиционном значении, сформулированном в МКБ-9 (субпсихотические формы эндогенных аффективных расстройств).

[13] Такие ассоциации в известной мере могут быть уподоблены специфичности взаимосвязей между отдельными органными неврозами и структурой соматической патологии

[14] В соответствии с условиями отбора пациенты с тяжелой соматической патологией в исследование не включались.

[15] В 13,9% наблюдений явления сверхценной ипохондрии квалифицированы в рамках вялотекущей ипохондрической шизофрении. Особенности клинических проявлений, динамики проявлений органных неврозов и психосоматических соотношений у больных шизофренией будут рассмотрены в главе “Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения)”.

[16] Из 18 пациентов с выраженным эффектом комбинированной терапии 12 получали сульпирид и лишь 6 - антидепрессанты (2 - пароксетин, 4 - тианептин).

[17] При проведении эпидемиологического исследования использовались карта обследования, список психических расстройств и соматических заболеваний, подлежащих регистрации. Для клинической оценки использовались разработанные критерии органных неврозов, а также исследовательские диагностические критерии МКБ-10. Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни.

[18] У пациентов с ОН инвалидность по соматическому заболеванию обусловлена не объективной тяжестью патологии внутренних органов, а совокупной тяжестью клинических проявлений за счет амплификации симптомов соматического заболевания функциональными расстройствами, формирующимися в рамках ОН.

[19] Распределение клинических показателей вялотекущей шизофренией в изученной выборке представлено ниже.

[20] Здесь и далее приводится доля (в %) от числа больных с установленным диагнозом соматического заболевания при каждом из рассматриваемых ОН.

[21] В 13,9% наблюдений явления сверхценной ипохондрии квалифицированы в рамках вялотекущей ипохондрической шизофрении, особенности которой будут рассмотрены ниже.

[22] В остальных 8,1% квалифицировано паническое расстройство.

[23] Речь идет об одном из вариантов ипохондрической шизофрении, обнаруживающей аффинитет к ОН и, соответственно, обнаруживающей иные закономерности динамики в сравнении сенестоипохондрическим и бредовым вариантами ипохондрической шизофрении.